Eine Hoffa-Fraktur ist ein Bruch der Koronarebene des Femurkondylus. Sie wurde erstmals 1869 von Friedrich Busch beschrieben und 1904 erneut von Albert Hoffa beschrieben und nach ihm benannt. Während Frakturen meist in der Horizontalebene auftreten, treten Hoffa-Frakturen in der Koronarebene auf und sind sehr selten, sodass sie bei der ersten klinischen und radiologischen Diagnose oft übersehen werden.
Wann tritt eine Hoffa-Fraktur auf?
Hoffa-Frakturen werden durch Scherkräfte auf den Femurkondylus im Knie verursacht. Hochenergetische Verletzungen verursachen häufig interkondyläre und suprakondyläre Frakturen des distalen Femurs. Zu den häufigsten Ursachen zählen Autounfälle und Stürze aus großer Höhe. Lewis et al. wiesen darauf hin, dass die meisten Patienten mit entsprechenden Verletzungen durch direkte Aufprallkräfte auf den lateralen Femurkondylus beim Motorradfahren mit um 90° gebeugtem Knie verursacht wurden.
Was sind die klinischen Manifestationen einer Hoffa-Fraktur?
Die Hauptsymptome einer einzelnen Hoffa-Fraktur sind Knieerguss und Hämarthrose, Schwellung, leichtes Genu varum oder Valgus sowie Instabilität. Im Gegensatz zu interkondylären und suprakondylären Frakturen werden Hoffa-Frakturen meist zufällig bei bildgebenden Untersuchungen entdeckt. Da die meisten Hoffa-Frakturen auf Hochenergieverletzungen zurückzuführen sind, müssen kombinierte Verletzungen von Hüfte, Becken, Femur, Patella, Tibia, Kniebändern und Kniekehlengefäßen ausgeschlossen werden.
Wie sollte man bei Verdacht auf eine Hoffa-Fraktur Röntgenaufnahmen machen, um die Diagnose nicht zu übersehen?
Es werden routinemäßig standardmäßige anteriorposteriore und laterale Röntgenaufnahmen gemacht, bei Bedarf werden auch Schrägaufnahmen des Knies erstellt. Wenn die Fraktur nicht stark verschoben ist, ist sie auf Röntgenbildern oft schwer zu erkennen. In der lateralen Ansicht ist manchmal eine leichte Diskordanz der Femurgelenklinie zu sehen, je nach betroffenem Kondylus mit oder ohne Kondylenvalgusdeformität. Je nach Kontur des Femurs kann in der lateralen Ansicht eine Diskontinuität oder Stufe in der Frakturlinie erkennbar sein. In einer echten lateralen Ansicht scheinen sich die Femurkondylen jedoch nicht zu überlappen, während sie sich bei verkürzten und verschobenen Kondylen überlappen können. Eine falsche Ansicht des normalen Kniegelenks kann also einen falschen Eindruck vermitteln, der durch Schrägaufnahmen gezeigt werden kann. Deshalb ist eine CT-Untersuchung notwendig (Abbildung 1). Mithilfe der Magnetresonanztomographie (MRT) können die Weichteile rund um das Knie (wie Bänder oder Menisken) auf Schäden untersucht werden.
Abbildung 1 CT zeigte, dass der Patient eine Hoffa-Fraktur vom Typ Letenneur ⅡC des lateralen Femurkondylus hatte
Welche Arten von Hoffa-Frakturen gibt es?
Hoffa-Frakturen werden in der AO/OTA-Klassifikation gemäß der Muller-Klassifikation in Typ B3 und Typ 33.b3.2 unterteilt. Später unterteilten Letenneur et al. die Fraktur basierend auf dem Abstand der Femurfrakturlinie von der hinteren Kortikalis des Femurs in drei Typen.
Abbildung 2 Letenneur-Klassifikation von Hoffa-Frakturen
Typ I:Die Frakturlinie liegt parallel zur hinteren Kortikalis des Femurschafts.
Typ II:Der Abstand von der Frakturlinie zur hinteren Kortikalis des Femurs wird je nach Abstand von der Frakturlinie zur hinteren Kortikalis weiter in die Untertypen IIa, IIb und IIc unterteilt. Typ IIa liegt der hinteren Kortikalis des Femurschafts am nächsten, während Typ IIc am weitesten von der hinteren Kortikalis des Femurschafts entfernt ist.
Typ III:Schräge Fraktur.
Wie wird nach der Diagnose ein Operationsplan erstellt?
1. Auswahl der internen Fixierung. Offene Reposition und interne Fixierung gelten allgemein als Goldstandard. Bei Hoffa-Frakturen ist die Auswahl geeigneter Fixationsimplantate jedoch recht begrenzt. Hohle Kompressionsschrauben mit Teilgewinde eignen sich ideal zur Fixierung. Zur Auswahl stehen teilgewindete Kompressionsschrauben in den Größen 3,5 mm, 4 mm, 4,5 mm und 6,5 mm sowie Herbert-Schrauben. Bei Bedarf können auch geeignete Anti-Rutsch-Platten verwendet werden. Jarit fand durch biomechanische Untersuchungen an Leichen heraus, dass posterior-anteriore Zugschrauben stabiler sind als anterior-posteriore Zugschrauben. Die entscheidende Rolle dieser Erkenntnis im klinischen Einsatz ist jedoch noch unklar.
2. Operationstechnik Wenn bei einer Hoffa-Fraktur eine interkondyläre und eine suprakondyläre Fraktur festgestellt werden, sollte dem genügend Aufmerksamkeit geschenkt werden, da der Operationsplan und die Wahl der internen Fixierung auf der Grundlage der oben beschriebenen Situation bestimmt werden. Wenn der laterale Kondylus koronal gespalten ist, ähnelt die Operationsbelichtung der bei einer Hoffa-Fraktur. Allerdings ist die Verwendung einer dynamischen Kondylenschraube nicht ratsam. Stattdessen sollte zur Fixierung eine anatomische Platte, eine Kondylenstützplatte oder eine LISS-Platte verwendet werden. Der mediale Kondylus lässt sich durch die laterale Inzision nur schwer fixieren. In diesem Fall ist eine zusätzliche anteromediale Inzision erforderlich, um die Hoffa-Fraktur zu reponieren und zu fixieren. In jedem Fall werden alle wichtigen Kondylenknochenfragmente nach der anatomischen Reposition des Kondylus mit Zugschrauben fixiert.
- Operationsmethode: Der Patient liegt in Rückenlage auf einer Durchleuchtungsliege mit einer Aderpresse. Ein Polster wird verwendet, um den Kniebeugewinkel von etwa 90° zu halten. Bei einfachen medialen Hoffa-Frakturen bevorzugt der Autor eine mediane Inzision mit einem medialen parapatellaren Zugang. Bei lateralen Hoffa-Frakturen wird eine laterale Inzision verwendet. Manche Ärzte halten auch einen lateralen parapatellaren Zugang für sinnvoll. Sobald die Frakturenden freigelegt sind, wird eine Routineuntersuchung durchgeführt und anschließend werden die Frakturenden mit einer Kürette gereinigt. Unter Sicht wird die Reposition mit einer Punktrepositionszange durchgeführt. Bei Bedarf wird die „Joystick“-Technik mit Kirschnerdrähten zur Reposition verwendet. Anschließend werden die Kirschnerdrähte zur Reposition und Fixierung verwendet, um eine Frakturverschiebung zu verhindern. Die Kirschnerdrähte dürfen jedoch die Implantation anderer Schrauben nicht behindern (Abbildung 3). Verwenden Sie mindestens zwei Schrauben, um eine stabile Fixierung und interfragmentäre Kompression zu erreichen. Bohren Sie senkrecht zur Fraktur und vom Patellofemoralgelenk weg. Bohren in die hintere Gelenkhöhle sollte vermieden werden, vorzugsweise unter C-Bogen-Durchleuchtung. Die Schrauben werden je nach Bedarf mit oder ohne Unterlegscheiben eingebracht. Die Schrauben sollten versenkt und lang genug sein, um den subartikulären Knorpel zu fixieren. Intraoperativ wird das Knie auf Begleitverletzungen, Stabilität und Beweglichkeit untersucht. Vor dem Wundverschluss erfolgt eine gründliche Spülung.
Abbildung 3: Temporäre Reposition und Fixierung bikondylärer Hoffa-Frakturen mit Kirschnerdrähten während der Operation, wobei Kirschnerdrähte zum Heraushebeln der Knochenfragmente verwendet werden
Veröffentlichungszeit: 12. März 2025
