Eine Hoffa-Fraktur ist ein Bruch der Koronalebene des Femurkondylus. Sie wurde erstmals 1869 von Friedrich Busch beschrieben und 1904 erneut von Albert Hoffa beschrieben und nach ihm benannt. Während Frakturen meist in der Horizontalebene auftreten, treten Hoffa-Frakturen in der Koronalebene auf und sind sehr selten, sodass sie bei der ersten klinischen und radiologischen Diagnose oft übersehen werden.
Wann tritt eine Hoffa-Fraktur auf?
Hoffa-Frakturen werden durch Scherkräfte auf den Femurkondylus im Knie verursacht. Hochenergetische Verletzungen verursachen häufig interkondyläre und suprakondyläre Frakturen des distalen Femurs. Zu den häufigsten Ursachen zählen Autounfälle und Stürze aus großer Höhe. Lewis et al. wiesen darauf hin, dass die meisten Patienten mit entsprechenden Verletzungen durch direkte Aufprallkräfte auf den lateralen Femurkondylus beim Motorradfahren mit um 90° gebeugtem Knie verursacht wurden.
Was sind die klinischen Manifestationen einer Hoffa-Fraktur?
Die Hauptsymptome einer einzelnen Hoffa-Fraktur sind Knieerguss und Hämarthrose, Schwellung sowie leichtes Genu varum oder Valgus und Instabilität. Im Gegensatz zu interkondylären und suprakondylären Frakturen werden Hoffa-Frakturen meist zufällig bei bildgebenden Untersuchungen entdeckt. Da die meisten Hoffa-Frakturen auf Hochenergieverletzungen zurückzuführen sind, müssen kombinierte Verletzungen von Hüfte, Becken, Femur, Patella, Tibia, Kniebändern und Kniekehlengefäßen ausgeschlossen werden.
Wie sollte man bei Verdacht auf eine Hoffa-Fraktur Röntgenaufnahmen machen, um die Diagnose nicht zu übersehen?
Es werden routinemäßig standardmäßige anteriorposteriore und laterale Röntgenaufnahmen gemacht, bei Bedarf werden auch Schrägaufnahmen des Knies erstellt. Wenn die Fraktur nicht stark verschoben ist, ist sie auf Röntgenbildern oft schwer zu erkennen. In der lateralen Ansicht ist manchmal eine leichte Diskordanz der Femurgelenklinie zu sehen, je nach betroffenem Kondylus mit oder ohne Kondylenvalgusdeformität. Je nach Kontur des Femurs kann in der lateralen Ansicht eine Diskontinuität oder Stufe in der Frakturlinie sichtbar sein. In einer echten lateralen Ansicht scheinen die Femurkondylen jedoch nicht zu überlappen, während sie sich bei verkürzten und verschobenen Kondylen überlappen können. Eine falsche Ansicht des normalen Kniegelenks kann also einen falschen Eindruck vermitteln, der durch Schrägaufnahmen verdeutlicht werden kann. Deshalb ist eine CT-Untersuchung notwendig (Abbildung 1). Mithilfe der Magnetresonanztomographie (MRT) können die Weichteile rund um das Knie (wie Bänder oder Menisken) auf Schäden untersucht werden.
Abbildung 1 CT zeigte, dass der Patient eine Hoffa-Fraktur vom Typ Letenneur ⅡC des lateralen Femurkondylus hatte
Welche Arten von Hoffa-Frakturen gibt es?
Hoffa-Frakturen werden in der AO/OTA-Klassifikation gemäß Müllers Klassifikation in Typ B3 und Typ 33.b3.2 unterteilt. Später unterteilten Letenneur et al. die Fraktur basierend auf dem Abstand der Femurfrakturlinie von der hinteren Kortikalis des Femurs in drei Typen.
Abbildung 2 Letenneur-Klassifikation von Hoffa-Frakturen
Typ I:Die Frakturlinie liegt parallel zur hinteren Kortikalis des Femurschafts.
Typ II:Der Abstand von der Frakturlinie zur hinteren Kortikalis des Femurs wird entsprechend dem Abstand von der Frakturlinie zur hinteren Kortikalis weiter in die Untertypen IIa, IIb und IIc unterteilt. Typ IIa liegt der hinteren Kortikalis des Femurschafts am nächsten, während Typ IIc am weitesten von der hinteren Kortikalis des Femurschafts entfernt ist.
Typ III:Schrägfraktur.
Wie erstellt man nach der Diagnose einen Operationsplan?
1. Auswahl der internen Fixation. Offene Reposition und interne Fixation gelten allgemein als Goldstandard. Bei Hoffa-Frakturen ist die Auswahl geeigneter Fixationsimplantate jedoch eingeschränkt. Teilgewinde-Kompressionsschrauben eignen sich ideal zur Fixation. Zur Auswahl stehen teilgewindete Kompressionsschrauben mit 3,5 mm, 4 mm, 4,5 mm und 6,5 mm Durchmesser sowie Herbert-Schrauben. Bei Bedarf können auch geeignete Anti-Rutsch-Platten verwendet werden. Jarit fand durch biomechanische Untersuchungen an Leichen heraus, dass posterior-anteriore Zugschrauben stabiler sind als anterior-posteriore Zugschrauben. Die entscheidende Rolle dieser Erkenntnis im klinischen Einsatz ist jedoch noch unklar.
2. Operationstechnik Wenn bei einer Hoffa-Fraktur eine interkondyläre und eine suprakondyläre Fraktur festgestellt werden, sollte dem genügend Aufmerksamkeit geschenkt werden, da der Operationsplan und die Wahl der internen Fixierung auf der Grundlage der oben beschriebenen Situation bestimmt werden. Wenn der laterale Kondylus koronal gespalten ist, ähnelt die Operationsbelichtung der bei einer Hoffa-Fraktur. Allerdings ist die Verwendung einer dynamischen Kondylenschraube nicht ratsam. Stattdessen sollte zur Fixierung eine anatomische Platte, eine Kondylenstützplatte oder eine LISS-Platte verwendet werden. Der mediale Kondylus lässt sich durch die laterale Inzision nur schwer fixieren. In diesem Fall ist eine zusätzliche anteromediale Inzision erforderlich, um die Hoffa-Fraktur zu reponieren und zu fixieren. In jedem Fall werden alle größeren Kondylenknochenfragmente nach der anatomischen Reposition des Kondylus mit Zugschrauben fixiert.
- Operationsmethode: Der Patient liegt in Rückenlage auf einer Röntgenliege mit Tourniquet. Ein Polster hält den Kniebeugewinkel von ca. 90°. Bei einfachen medialen Hoffa-Frakturen bevorzugt der Autor eine mediane Inzision mit medialem parapatellarem Zugang. Bei lateralen Hoffa-Frakturen wird eine laterale Inzision verwendet. Manche Ärzte halten auch einen lateralen parapatellaren Zugang für sinnvoll. Nach der Freilegung der Frakturenden erfolgt eine Routineuntersuchung und anschließende Reinigung der Frakturenden mit einer Kürette. Unter Sicht erfolgt die Reposition mit einer Punktrepositionszange. Bei Bedarf wird die „Joystick“-Technik mit Kirschnerdrähten zur Reposition verwendet. Anschließend werden die Kirschnerdrähte zur Reposition und Fixation eingesetzt, um eine Frakturverschiebung zu verhindern. Die Kirschnerdrähte dürfen jedoch die Implantation weiterer Schrauben nicht behindern (Abbildung 3). Verwenden Sie mindestens zwei Schrauben, um eine stabile Fixation und interfragmentäre Kompression zu erreichen. Bohren Sie senkrecht zur Fraktur und vom Patellofemoralgelenk weg. Bohren in die hintere Gelenkhöhle sollte vermieden werden, vorzugsweise unter C-Bogen-Durchleuchtung. Die Schrauben werden je nach Bedarf mit oder ohne Unterlegscheiben eingebracht. Die Schrauben sollten versenkt und ausreichend lang sein, um den subartikulären Knorpel zu fixieren. Intraoperativ wird das Knie auf Begleitverletzungen, Stabilität und Bewegungsumfang untersucht. Vor dem Wundverschluss erfolgt eine gründliche Spülung.
Abbildung 3 Temporäre Reposition und Fixierung bikondylärer Hoffa-Frakturen mit Kirschnerdrähten während der Operation, wobei Kirschnerdrähte zum Auseinanderbrechen der Knochenfragmente verwendet werden
Veröffentlichungszeit: 12. März 2025
