Die Patella, umgangssprachlich Kniescheibe, ist ein Sesambein, das in der Quadrizepssehne gebildet wird und zugleich das größte Sesambein des Körpers ist. Sie ist flach und hirseförmig, liegt unter der Haut und ist leicht zu ertasten. Der Knochen ist oben breit und nach unten gerichtet, mit einer rauen Vorderseite und einer glatten Rückseite. Sie ist beweglich und schützt das Kniegelenk. Die Rückseite der Patella ist glatt und knorpelbedeckt und verbindet sich mit der Patellaoberfläche des Oberschenkelknochens. Die raue Vorderseite wird von der Quadrizepssehne durchzogen.
Patellachondromalazie ist eine häufige Erkrankung des Kniegelenks. Früher trat sie vor allem bei Menschen mittleren und höheren Alters auf. Mit der zunehmenden Popularität von Sport und Fitness tritt sie heute auch häufiger bei jungen Menschen auf.
I. Was ist die wahre Bedeutung und Ursache der Chondromalazie der Patella?
Chondromalacia patellae (CMP) ist eine Arthrose des Patellofemoralgelenks, die durch eine chronische Schädigung der Patellaknorpeloberfläche verursacht wird. Dies führt zu Schwellungen, Rissen, Brüchen, Erosionen und Ablösung des Knorpels. Schließlich erfährt auch der gegenüberliegende Femurkondylenknorpel dieselben pathologischen Veränderungen. Die wahre Bedeutung von CMP ist: Es kommt zu einer pathologischen Veränderung der Erweichung des Patellaknorpels, gleichzeitig treten Symptome und Anzeichen wie Patellaschmerzen, Patellareibungsgeräusche und Quadrizepsatrophie auf.
Da Gelenkknorpel keine Nerveninnervation besitzt, ist der Mechanismus der durch Chondromalazie verursachten Schmerzen noch unklar. CMP ist das Ergebnis des Zusammenwirkens mehrerer Faktoren. Verschiedene Faktoren, die Veränderungen des Drucks im Patellofemoralgelenk verursachen, sind externe Ursachen, während Autoimmunreaktionen, Knorpeldystrophie und Veränderungen des intraossären Drucks interne Ursachen der Chondromalazie patellae sind.
II. Das wichtigste Merkmal der Chondromalacia patellae sind die spezifischen pathologischen Veränderungen. Wie wird die Chondromalacia patellae also aus der Perspektive der pathologischen Veränderungen eingestuft?
Insall beschrieb vier pathologische Stadien von CMP: Stadium I ist eine durch Ödeme verursachte Erweichung des Knorpels, Stadium II ist auf Risse im erweichten Bereich zurückzuführen, Stadium III ist die Fragmentierung des Gelenkknorpels; Stadium IV bezieht sich auf die erosiven Veränderungen durch Osteoarthritis und die Freilegung des subchondralen Knochens auf der Gelenkoberfläche.
Das Outerbridge-Bewertungssystem eignet sich besonders zur Beurteilung von Patellaknorpelschäden unter direkter Visualisierung oder Arthroskopie. Das Outerbridge-Bewertungssystem funktioniert wie folgt:
Grad I: Nur der Gelenkknorpel ist erweicht (geschlossene Knorpelerweichung). Zur Beurteilung ist in der Regel eine taktile Rückmeldung mit einer Sonde oder einem anderen Instrument erforderlich.
Grad II: Teildickendefekte mit einem Durchmesser von nicht mehr als 1,3 cm (0,5 Zoll) oder die den subchondralen Knochen erreichen.
Grad III: Der Knorpelriss hat einen Durchmesser von mehr als 1,3 cm (1/2 Zoll) und reicht bis zum subchondralen Knochen.
Grad IV: Subchondrale Knochenfreilegung.
Pathologie und Graduierung spiegeln das Wesen der Chondromalazie patellae wider. Welche Anzeichen und Untersuchungen sind für die Diagnose einer Chondromalazie patellae am aussagekräftigsten?
Die Diagnose basiert hauptsächlich auf Schmerzen hinter der Kniescheibe, die durch den Patella-Knirschen-Test und den Einbein-Kniebeuge-Test verursacht werden. Der Schwerpunkt muss auf der Unterscheidung liegen, ob eine kombinierte Meniskusverletzung und traumatische Arthritis vorliegen. Es besteht jedoch kein Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der Patellachondromalazie und den klinischen Symptomen des vorderen Knieschmerzsyndroms. Die MRT ist eine genauere Diagnosemethode.
Das häufigste Symptom ist ein dumpfer Schmerz hinter der Kniescheibe und im Knie, der sich nach Anstrengung oder beim Treppensteigen verschlimmert.
Die körperliche Untersuchung offenbart eine deutliche Druckempfindlichkeit der Patella, der Peripatella, des Patellarands und der hinteren Patella, die von Gleitschmerzen und Reibgeräuschen der Patella begleitet sein kann. Ein Gelenkerguss und eine Quadrizepsatrophie können vorliegen. In schweren Fällen sind Beugung und Streckung des Knies eingeschränkt, und der Patient kann nicht auf einem Bein stehen. Beim Patellakompressionstest treten starke Schmerzen hinter der Patella auf, die auf eine Schädigung des Patellagelenkknorpels hinweisen, die von diagnostischer Bedeutung ist. Der Angsttest ist häufig positiv, ebenso der Kniebeugetest. Wenn bei einer Kniebeugung von 20° bis 30° der Innen- und Außenbewegungsbereich der Patella 1/4 ihres Querdurchmessers überschreitet, deutet dies auf eine Patellasubluxation hin. Die Messung des Q-Winkels bei 90° Kniebeugung kann Aufschluss über eine abnormale Bewegungsbahn der Patella geben.
Die zuverlässigste Zusatzuntersuchung ist die MRT, die die Arthroskopie allmählich ersetzt hat und zu einem nicht-invasiven und zuverlässigen Mittel zur CMP geworden ist. Bildgebende Untersuchungen konzentrieren sich hauptsächlich auf diese Parameter: Patellahöhe (Caton-Index, PH), Winkel der femoralen Trochlea-Fuge (FTA), laterales Oberflächenverhältnis der femoralen Trochlea (SLFR), Patella-Anpassungswinkel (PCA), Patella-Neigungswinkel (PTA), von denen PH, PCA und PTA zuverlässige Kniegelenkparameter für die Zusatzdiagnose einer frühen CMP sind.
Die Patellahöhe (Caton-Index, PH) wurde mittels Röntgen und MRT gemessen: a. Axiale Röntgenaufnahme im Stehen mit Belastung und 30°-Kniebeugung, b. MRT in Position mit 30°-Kniebeugung. L1 ist der Patellaneigungswinkel, d. h. der Abstand vom tiefsten Punkt der patellofemoralen Gelenkfläche zum vorderen oberen Winkel der Tibiagelenkfläche, L2 ist die Länge der patellofemoralen Gelenkfläche, und der Caton-Index = L1/L2.
Der Winkel der femoralen Trochlea-Senke und der Patella-Anpassungswinkel (PCA) wurden per Röntgen und MRT gemessen: a. Axialröntgen mit 30° gebeugtem Knie in stehender Position mit Belastung; b. MRT mit 30° gebeugtem Knie. Der Winkel der femoralen Trochlea-Senke besteht aus zwei Linien, nämlich dem tiefsten Punkt A der femoralen Trochlea-Senke, dem höchsten Punkt C der medialen Trochlea-Gelenkfläche und dem höchsten Punkt B der lateralen Trochlea-Gelenkfläche. ∠BAC ist der Winkel der femoralen Trochlea-Senke. Der Winkel der femoralen Trochlea-Senke wurde in das axiale Bild der Patella eingezeichnet, und dann wurde die Winkelhalbierende AD von ∠BAC gezeichnet. Dann wurde eine gerade Linie AE vom tiefsten Punkt A der femoralen Trochlea-Senke als Ursprung durch den tiefsten Punkt E der Patellakante gezogen. Der Winkel zwischen den Geraden AD und AE (∠DAE) ist der Patella-Anpassungswinkel.
Zur Messung des Patellaneigungswinkels (PTA) wurden Röntgen- und MRT-Aufnahmen verwendet: a. Axiale Röntgenaufnahme im Stehen mit Belastung und 30° gebeugtem Knie, b. MRT in Position mit 30° gebeugtem Knie. Der Patellaneigungswinkel ist der Winkel zwischen der Linie, die die höchsten Punkte der medialen und lateralen Femurkondylen verbindet, und der Querachse der Patella, also ∠ABC.
Röntgenaufnahmen sind im Frühstadium der CMP schwierig zu diagnostizieren, bis in fortgeschrittenen Stadien, wenn ausgedehnter Knorpelverlust, Verlust des Gelenkspalts und damit verbundene subchondrale Knochensklerose und zystische Veränderungen sichtbar werden. Mithilfe einer Arthroskopie lässt sich eine zuverlässige Diagnose erzielen, da sie eine hervorragende Visualisierung des patellofemoralen Gelenks bietet. Es besteht jedoch keine klare Korrelation zwischen dem Schweregrad der Patellachondromalazie und dem Grad der Symptome. Diese Symptome sollten daher keine Indikation für eine Arthroskopie darstellen. Außerdem wird die Arthrographie als invasive Diagnosemethode und -modalität im Allgemeinen nur in fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung eingesetzt. Die MRT ist eine nichtinvasive Diagnosemethode, die die einzigartige Möglichkeit verspricht, Knorpelschäden und innere Störungen des Knorpels zu erkennen, bevor der morphologische Knorpelverlust mit bloßem Auge sichtbar ist.
IV. Chondromalacia patellae kann reversibel sein oder sich zu einer patellofemoralen Arthritis entwickeln. Eine wirksame konservative Behandlung sollte frühzeitig erfolgen. Was beinhaltet die konservative Behandlung?
Es wird allgemein angenommen, dass der Patellaknorpel im Frühstadium (Stadium I bis II) noch heilungsfähig ist und eine wirksame nicht-chirurgische Behandlung erforderlich ist. Diese umfasst vor allem Bewegungseinschränkungen oder Ruhepausen sowie gegebenenfalls die Einnahme nichtsteroidaler Antirheumatika. Zusätzlich sollten Patienten unter Aufsicht eines Physiotherapeuten zu Übungen ermutigt werden, um den Quadrizepsmuskel zu stärken und die Stabilität des Kniegelenks zu verbessern.
Es ist zu beachten, dass während der Ruhigstellung im Allgemeinen Knieschienen oder Knieorthesen getragen werden und eine Gipsfixierung so weit wie möglich vermieden wird, da dies leicht zu einer Überlastungsverletzung des Gelenkknorpels führen kann. Obwohl eine Blockadetherapie die Symptome lindern kann, sollten Hormone nicht oder nur sparsam eingesetzt werden, da sie die Synthese von Glykoproteinen und Kollagen hemmen und die Knorpelreparatur beeinträchtigen. Wenn sich Gelenkschwellungen und Schmerzen plötzlich verschlimmern, können Eiskompressen angewendet werden und nach 48 Stunden können Physiotherapie und warme Kompressen angewendet werden.
V. Bei Patienten im Spätstadium ist die Reparaturfähigkeit des Gelenkknorpels schlecht, sodass eine konservative Behandlung oft wirkungslos ist und eine chirurgische Behandlung erforderlich ist. Was beinhaltet die chirurgische Behandlung?
Indikationen für eine Operation sind: Nach mehreren Monaten strenger konservativer Behandlung bestehen weiterhin Schmerzen in der Kniescheibe; bei angeborenen oder erworbenen Deformitäten kann eine Operation in Betracht gezogen werden. Bei einem Knorpelschaden der Outerbridge III-IV kann der Defekt nicht mit echtem Gelenkknorpel aufgefüllt werden. Zu diesem Zeitpunkt kann das bloße Abtragen des Knorpelschadens bei chronischer Überlastung den Prozess der Gelenkoberflächendegeneration nicht verhindern.
Zu den chirurgischen Methoden gehören:
(1) Die arthroskopische Chirurgie ist eine wirksame Methode zur Diagnose und Behandlung der Chondromalazie der Patella. Dabei können die Veränderungen der Knorpeloberfläche direkt unter dem Mikroskop beobachtet werden. In leichten Fällen können kleinere Erosionen am Kniescheibenknorpel abgeschabt werden, um die Heilung zu fördern.
(2) laterale Femurkondylenhebung; (3) Resektion der Patellaknorpeloberfläche. Diese Operation wird bei Patienten mit geringfügigen Knorpelschäden durchgeführt, um die Knorpelreparatur zu fördern; (4) Patellaresektion wird bei Patienten mit schweren Schäden an der Patellaknorpeloberfläche durchgeführt.
Veröffentlichungszeit: 15. November 2024
