Infektionen zählen zu den schwerwiegendsten Komplikationen nach Gelenkersatzoperationen und bedeuten nicht nur einen erheblichen Mehraufwand für die Patienten, sondern auch einen hohen medizinischen Ressourcenverbrauch. In den letzten zehn Jahren ist die Infektionsrate nach Gelenkersatzoperationen zwar deutlich gesunken, doch die steigende Zahl der Patienten, die sich einer solchen Operation unterziehen, übersteigt diesen Rückgang bei Weitem. Daher darf das Problem postoperativer Infektionen nicht vernachlässigt werden.
I. Ursachen der Morbidität
Infektionen nach künstlichem Gelenkersatz sollten als nosokomiale Infektionen mit arzneimittelresistenten Erregern betrachtet werden. Am häufigsten sind Staphylokokken (70–80 %), gramnegative Stäbchen, Anaerobier und Nicht-A-Streptokokken kommen ebenfalls häufig vor.
II Pathogenese
Infektionen werden in zwei Kategorien unterteilt: Frühinfektionen und Spätinfektionen (auch Spätinfektionen genannt). Frühinfektionen entstehen durch das direkte Eindringen von Bakterien in das Gelenk während einer Operation und werden häufig durch Staphylococcus epidermidis verursacht. Spätinfektionen werden durch Blutübertragung übertragen und meist durch Staphylococcus aureus verursacht. Operierte Gelenke sind anfälliger für Infektionen. Beispielsweise liegt die Infektionsrate bei Revisionsoperationen nach künstlichem Gelenkersatz bei 10 %. Auch bei Patienten mit Gelenkersatz aufgrund von rheumatoider Arthritis ist die Infektionsrate höher.
Die meisten Infektionen treten innerhalb weniger Monate nach der Operation auf, die ersten können in den ersten zwei Wochen nach der Operation auftreten, aber auch erst einige Jahre später, bevor die ersten Hauptsymptome wie akute Gelenkschwellung, Schmerzen und Fieber auftreten. Fiebersymptome müssen von anderen Komplikationen wie postoperativer Lungenentzündung, Harnwegsinfektionen usw. unterschieden werden.
Bei einer frühen Infektion normalisiert sich die Körpertemperatur nicht nur nicht, sondern steigt drei Tage nach der Operation sogar noch an. Die Gelenkschmerzen nehmen nicht nur nicht ab, sondern verschlimmern sich zunehmend, und es treten pochende Schmerzen in Ruhe auf. Aus der Operationswunde tritt ungewöhnliches Wundsekret aus. Dies sollte sorgfältig untersucht werden, und das Fieber darf nicht vorschnell auf postoperative Infektionen in anderen Körperregionen wie Lunge oder Harnwegen zurückgeführt werden. Es ist außerdem wichtig, Wundsekret nicht einfach als übliches Wundsekret, wie beispielsweise eine Fettgewebsverflüssigung, abzutun. Vielmehr muss geklärt werden, ob die Infektion oberflächlich oder tiefer im Bereich der Prothese lokalisiert ist.
Bei Patienten mit fortgeschrittenen Infektionen, von denen die meisten das Krankenhaus bereits verlassen haben, sind Gelenkschwellungen, Schmerzen und Fieber möglicherweise nicht stark ausgeprägt. Die Hälfte der Patienten hat unter Umständen kein Fieber. Staphylococcus epidermidis kann bei nur 10 % der Patienten eine schmerzlose Infektion mit erhöhter Leukozytenzahl verursachen. Eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit ist häufiger, aber ebenfalls nicht spezifisch. Schmerzen werden manchmal fälschlicherweise als Prothesenlockerung diagnostiziert. Letztere bezeichnet bewegungsbedingte Schmerzen, die sich durch Ruhe bessern sollten, und entzündliche Schmerzen, die durch Ruhe nicht gelindert werden. Es wird jedoch vermutet, dass die Hauptursache für Prothesenlockerungen eine verzögerte chronische Infektion ist.
III. Diagnose
1. Hämatologische Untersuchung:
Die hämatologische Untersuchung umfasst hauptsächlich die Leukozytenzahl mit Klassifizierung, Interleukin 6 (IL-6), C-reaktives Protein (CRP) und die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG). Vorteile der hämatologischen Untersuchung sind ihre einfache und schnelle Durchführung sowie die rasche Ergebnisverfügbarkeit. BSG und CRP weisen eine geringe Spezifität auf. IL-6 ist hingegen von großem Wert für die Diagnose einer periprothetischen Infektion in der frühen postoperativen Phase.
2. Bildgebende Untersuchung:
Röntgenaufnahmen: weder sensitiv noch spezifisch für die Diagnose einer Infektion.
Röntgenaufnahme einer Knieprotheseninfektion
Arthrographie: Das wichtigste diagnostische Merkmal bei Infektionen ist der Austritt von Synovialflüssigkeit und Abszessen.
Computertomographie: Darstellung von Gelenkergüssen, Fistelgängen, Weichteilabszessen, Knochenerosionen und periprothetischer Knochenresorption.
MRT: hochsensitiv für die Früherkennung von Gelenkflüssigkeit und Abszessen, wird bei der Diagnose von periprothetischen Infektionen nicht häufig eingesetzt.
Ultraschall: Flüssigkeitsansammlung.
3. Nuklearmedizin
Die Technetium-99-Knochenszintigraphie weist eine Sensitivität von 33 % und eine Spezifität von 86 % für die Diagnose periprothetischer Infektionen nach Gelenkersatz auf. Die Indium-111-markierte Leukozytenszintigraphie ist mit einer Sensitivität von 77 % und einer Spezifität von 86 % für die Diagnose periprothetischer Infektionen aussagekräftiger. Die kombinierte Anwendung beider Verfahren zur Untersuchung periprothetischer Infektionen nach Gelenkersatz führt zu einer höheren Sensitivität, Spezifität und Genauigkeit. Diese Untersuchung gilt weiterhin als Goldstandard in der Nuklearmedizin für die Diagnose periprothetischer Infektionen. Die Fluorodeoxyglucose-Positronenemissionstomographie (FDG-PET) detektiert Entzündungszellen mit erhöhter Glukoseaufnahme im infizierten Bereich.
4. Molekularbiologische Techniken
PCR: hohe Sensitivität, falsch positive Ergebnisse
Genchip-Technologie: Forschungsstadium.
5. Arthrozentese:
Zytologische Untersuchung der Gelenkflüssigkeit, Bakterienkultur und Arzneimittelempfindlichkeitstest.
Diese Methode ist einfach, schnell und genau.
Bei Hüftinfektionen ist eine Leukozytenzahl in der Gelenkflüssigkeit von > 3.000/ml in Kombination mit erhöhten ESR- und CRP-Werten das beste Kriterium für das Vorliegen einer periprothetischen Infektion.
6. Intraoperative Schnellschnitthistopathologie
Die intraoperative Schnellschnittuntersuchung von periprothetischem Gewebe ist die am häufigsten angewandte Methode zur histopathologischen Untersuchung intraoperativ. Die Feldman-Kriterien, d. h. mindestens fünf Neutrophile pro 400-facher Vergrößerung in mindestens fünf separaten mikroskopischen Feldern, werden häufig auf Schnellschnitte angewendet. Es hat sich gezeigt, dass die Sensitivität und Spezifität dieser Methode über 80 % bzw. 90 % liegen. Sie gilt derzeit als Goldstandard für die intraoperative Diagnostik.
7. Bakterienkultur von pathologischem Gewebe
Die Bakterienkultur von periprothetischem Gewebe weist eine hohe Spezifität für die Diagnose von Infektionen auf und gilt als Goldstandard für die Diagnose periprothetischer Infektionen. Sie kann auch für Arzneimittelempfindlichkeitstests verwendet werden.
IV. Differenzialdiagnoses
Schmerzlose Infektionen von Gelenkprothesen, die durch Staphylococcus epidermidis verursacht werden, sind schwieriger von einer Prothesenlockerung zu unterscheiden. Die Diagnose muss durch Röntgenaufnahmen und weitere Untersuchungen bestätigt werden.
V. Behandlung
1. Einfache konservative Antibiotikatherapie
Tsakaysma und Se,gawa klassifizierten postoperative Infektionen nach Gelenkersatz in vier Typen: Typ I ist asymptomatisch; hier findet sich Bakterienwachstum ausschließlich in der Gewebekultur der Revisionsoperation, wobei mindestens zwei Kulturen mit denselben Bakterien befallen sind. Typ II ist eine Frühinfektion, die innerhalb des ersten Monats nach der Operation auftritt. Typ III ist eine verzögerte chronische Infektion. Typ IV ist eine akute hämatogene Infektion. Das Prinzip der Antibiotikatherapie ist die Wahl des geeigneten Antibiotikums in ausreichender Dosierung und über den richtigen Zeitpunkt. Die präoperative Gelenkpunktion und die intraoperative Gewebekultur sind für die korrekte Antibiotikaauswahl von großer Bedeutung. Bei positivem Bakteriennachweis für eine Infektion vom Typ I kann die alleinige Gabe eines wirksamen Antibiotikums über sechs Wochen gute Ergebnisse erzielen.
2. Prothesenerhalt, Débridement und Drainage, Schlauchspülung
Die Grundvoraussetzung für die Anwendung des Konzepts der prothesenerhaltenden Behandlung nach einem Trauma ist, dass die Prothese stabil ist und eine akute Infektion vorliegt. Der Erreger ist bekannt, die bakterielle Virulenz gering, wirksame Antibiotika sind verfügbar und der Liner oder Spacer kann im Rahmen des Débridements ausgetauscht werden. In der Literatur werden Heilungsraten von lediglich 6 % mit Antibiotika allein und 27 % mit Antibiotika in Kombination mit Débridement und Prothesenerhalt berichtet.
Das Verfahren eignet sich für Infektionen im Frühstadium oder akute hämatogene Infektionen bei guter Prothesenfixierung. Zudem muss es sich um eine Infektion mit einer wenig virulenten, antimikrobiell wirksamen Bakterieninfektion handeln. Die Behandlung umfasst ein gründliches Débridement, eine antimikrobielle Spülung und Drainage (Dauer: 6 Wochen) sowie die postoperative systemische intravenöse Gabe von Antibiotika (Dauer: 6 Wochen bis 6 Monate). Nachteile: hohe Misserfolgsrate (bis zu 45 %), lange Behandlungsdauer.
3. Einzeitige Revisionsoperation
Es bietet die Vorteile eines geringeren Traumas, eines kürzeren Krankenhausaufenthalts, niedrigerer Behandlungskosten, geringerer Narbenbildung und Gelenksteife, was die Wiederherstellung der Gelenkfunktion nach der Operation fördert. Diese Methode eignet sich vor allem zur Behandlung von Frühinfektionen und akuten hämatogenen Infektionen.
Die einzeitige Prothesenrekonstruktion (Ein-Schritt-Verfahren) ist auf Infektionen mit geringer Toxizität, gründliches Débridement, antibiotikahaltigen Knochenzement und die Verfügbarkeit wirksamer Antibiotika beschränkt. Weniger als 5 Leukozyten pro Gesichtsfeld bei intraoperativer Schnellschnittuntersuchung deuten auf eine Infektion mit geringer Toxizität hin. Nach gründlichem Débridement wurde eine einzeitige Arthroplastik durchgeführt, und es traten postoperativ keine Rezidive auf.
Nach gründlichem Débridement wird die Prothese ohne offene Operation sofort ausgetauscht. Dieses Verfahren bietet die Vorteile eines geringen Traumas, einer kurzen Behandlungsdauer und niedriger Kosten. Allerdings ist die Rezidivrate postoperativer Infektionen mit 23–73 % laut Statistik höher. Der einzeitige Prothesenwechsel eignet sich hauptsächlich für ältere Patienten, sofern keines der folgenden Kriterien zutrifft: (1) Voroperationen am betroffenen Gelenk; (2) Fistelbildung; (3) schwere Infektion (z. B. Sepsis), Ischämie und Vernarbung des umliegenden Gewebes; (4) unvollständiges Débridement mit verbliebenem Zement; (5) Röntgenbefund mit Verdacht auf Osteomyelitis; (6) Knochendefekte, die eine Knochentransplantation erfordern; (7) Mischinfektionen oder hochvirulente Bakterien (z. B. Streptokokken D, gramnegative Bakterien); (8) Knochenverlust, der eine Knochentransplantation erfordert; (9) Knochenverlust, der eine Knochentransplantation erfordert; und (10) Knochentransplantate, die eine weitere Knochentransplantation erfordern. Streptokokken D, Gram-negative Bakterien, insbesondere Pseudomonas usw.), oder Pilzinfektion, Mykobakterieninfektion; (8) Bakterienkultur ist nicht eindeutig.
4. Zweite Revisionsoperation
Aufgrund der breiten Anwendbarkeit (ausreichende Knochenmasse, reichlich periartikuläres Weichgewebe) und der hohen Infektionsbekämpfungsrate wird es seit über 20 Jahren von Chirurgen bevorzugt eingesetzt.
Abstandshalter, Antibiotika-Träger, Antibiotika
Unabhängig von der verwendeten Spacer-Technik ist eine zementierte Fixierung mit Antibiotika erforderlich, um die Antibiotikakonzentration im Gelenk zu erhöhen und die Heilungsrate der Infektion zu steigern. Häufig verwendete Antibiotika sind Tobramycin, Gentamicin und Vancomycin.
Die internationale orthopädische Fachwelt hat die wirksamste Behandlungsmethode für tiefe Infektionen nach Gelenkersatzoperationen anerkannt. Diese umfasst ein gründliches Débridement, die Entfernung der Prothese und des Fremdkörpers, das Einsetzen eines Gelenkspacers, die fortgesetzte intravenöse Gabe von wirksamen Antibiotika über mindestens sechs Wochen und schließlich, nach erfolgreicher Infektionskontrolle, die Wiedereinsetzung der Prothese.
Vorteile:
Ausreichend Zeit, um die Bakterienarten und empfindliche antimikrobielle Wirkstoffe zu identifizieren, die vor einer Revisionsoperation effektiv eingesetzt werden können.
Das gleichzeitige Auftreten anderer systemischer Infektionsherde kann rechtzeitig behandelt werden.
Es gibt zwei Möglichkeiten für ein Débridement, um nekrotisches Gewebe und Fremdkörper gründlicher zu entfernen, wodurch die Rate des Wiederauftretens postoperativer Infektionen deutlich reduziert wird.
Nachteile:
Eine erneute Narkose und eine Operation erhöhen das Risiko.
Längere Behandlungsdauer und höhere medizinische Kosten.
Die postoperative funktionelle Erholung ist schlecht und langsam.
Arthroplastik: Geeignet bei persistierenden, therapieresistenten Infektionen oder großen Knochendefekten; der Zustand des Patienten schränkt die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Operation und eines Rekonstruktionsversagens ein. Postoperative Restschmerzen, die Notwendigkeit einer langfristigen Orthesenversorgung zur Unterstützung der Mobilität, eine eingeschränkte Gelenkstabilität, eine Verkürzung der Extremität und funktionelle Beeinträchtigungen begrenzen den Anwendungsbereich.
Arthroplastik: die traditionelle Behandlungsmethode bei postoperativen Infektionen mit guter postoperativer Stabilität und Schmerzlinderung. Zu den Nachteilen zählen die Verkürzung der Extremität, Gangstörungen und der Verlust der Gelenkbeweglichkeit.
Amputation: Sie ist die letzte Option zur Behandlung tiefer postoperativer Infektionen. Geeignet bei: (1) irreparablen schweren Knochenverlusten und Weichteildefekten; (2) starker bakterieller Virulenz, Mischinfektionen, bei denen eine antimikrobielle Therapie unwirksam ist und zu systemischer Toxizität und Lebensgefahr führt; (3) Patienten mit chronischer Infektion, bei denen wiederholte Revisionsoperationen erfolglos geblieben sind.
VI. Prävention
1. Präoperative Faktoren:
Der präoperative Zustand des Patienten sollte optimiert und alle bestehenden Infektionen präoperativ behandelt werden. Die häufigsten durch Blut übertragbaren Infektionen betreffen die Haut, die Harnwege und die Atemwege. Bei Hüft- oder Kniegelenkersatz muss die Haut der unteren Extremitäten unverletzt bleiben. Eine asymptomatische Bakteriurie, die häufig bei älteren Patienten vorkommt, muss präoperativ nicht behandelt werden; treten jedoch Symptome auf, müssen diese umgehend behandelt werden. Bei Patienten mit Mandelentzündung, Infektionen der oberen Atemwege und Fußpilz sollten lokale Infektionsherde beseitigt werden. Größere zahnärztliche Eingriffe stellen eine potenzielle Quelle für Blutstrominfektionen dar. Obwohl sie vermieden werden sollten, empfiehlt es sich, notwendige zahnärztliche Eingriffe vor dem Gelenkersatz durchzuführen. Patienten mit einem schlechten Allgemeinzustand, wie z. B. Anämie, Hypoproteinämie, Diabetes mellitus und chronischen Harnwegsinfektionen, sollten frühzeitig und intensiv gegen die Grunderkrankung behandelt werden, um den systemischen Zustand zu verbessern.
2. Intraoperatives Management:
(1) Bei der routinemäßigen therapeutischen Vorgehensweise bei der Arthroplastik sollten ausschließlich aseptische Techniken und Instrumente eingesetzt werden.
(2) Um das Risiko einer Besiedlung der Haut des Patienten mit im Krankenhaus erworbenen Bakterienstämmen zu verringern, sollte die präoperative Hospitalisierung minimiert werden. Die routinemäßige Behandlung sollte am Tag der Operation erfolgen.
(3) Der präoperative Bereich sollte ordnungsgemäß für die Hautdesinfektion vorbereitet werden.
(4) OP-Kittel, Masken, Hauben und OP-Säle mit Laminarströmung reduzieren wirksam die Anzahl luftgetragener Bakterien im OP-Saal. Das Tragen von doppelten Handschuhen kann das Risiko des Handkontakts zwischen Operateur und Patient verringern und ist daher empfehlenswert.
(5) Klinisch wurde nachgewiesen, dass die Verwendung restriktiverer, insbesondere gelenkiger Prothesen, ein höheres Infektionsrisiko birgt als nicht restriktive Kniegelenksersatzoperationen. Grund dafür sind abrasive Metallpartikel, die die Phagozytoseaktivität verringern. Daher sollten solche Prothesen bei der Auswahl vermieden werden.
(6) Verbessern Sie die Operationstechnik des Operateurs und verkürzen Sie die Operationsdauer (möglichst unter 2,5 Stunden). Durch die Verkürzung der Operationsdauer wird die Zeit der Luftexposition und damit auch die Dauer der Tourniquet-Anwendung reduziert. Vermeiden Sie grobe Bewegungen während der Operation. Spülen Sie die Wunde wiederholt (am besten mit einer Pulsspülpistole) und führen Sie bei Verdacht auf Kontamination eine Joddampfdesinfektion durch.
3. Postoperative Faktoren:
(1) Chirurgische Eingriffe können eine Insulinresistenz hervorrufen, die zu einer Hyperglykämie führen kann. Dieses Phänomen kann postoperativ mehrere Wochen anhalten und den Patienten für Wundkomplikationen prädisponieren. Es tritt zudem auch bei Nicht-Diabetikern auf. Daher ist die klinische postoperative Blutzuckerkontrolle gleichermaßen wichtig.
(2) Tiefe Venenthrombosen erhöhen das Risiko von Hämatomen und damit verbundenen Wundheilungsstörungen. Eine Fall-Kontroll-Studie zeigte, dass die postoperative Gabe von niedermolekularem Heparin zur Prävention tiefer Venenthrombosen die Infektionswahrscheinlichkeit verringerte.
(3) Geschlossene Drainagen stellen eine potenzielle Eintrittspforte für Infektionen dar, ihr Zusammenhang mit Wundinfektionsraten wurde jedoch nicht spezifisch untersucht. Vorläufige Ergebnisse deuten darauf hin, dass intraartikuläre Katheter, die zur postoperativen Verabreichung von Analgetika verwendet werden, ebenfalls anfällig für Wundinfektionen sein können.
4. Antibiotikaprophylaxe:
Die routinemäßige klinische Anwendung prophylaktischer Antibiotika, systemisch intravenös vor und nach Operationen verabreicht, reduziert das Risiko postoperativer Infektionen. Cephalosporine gelten klinisch als Mittel der Wahl. Zwischen dem Zeitpunkt der Antibiotikagabe und der Rate an Wundinfektionen besteht ein U-förmiger Zusammenhang, wobei das Infektionsrisiko sowohl vor als auch nach dem optimalen Zeitpunkt für die Antibiotikagabe erhöht ist. Eine kürzlich durchgeführte große Studie zeigte, dass die niedrigste Infektionsrate bei Antibiotikagabe 30 bis 60 Minuten vor dem Hautschnitt auftrat. Im Gegensatz dazu ergab eine andere große Studie zur Hüfttotalendoprothetik die niedrigste Infektionsrate bei Antibiotikagabe innerhalb der ersten 30 Minuten nach dem Hautschnitt. Daher wird die Gabe im Allgemeinen 30 Minuten vor der Operation empfohlen, wobei die besten Ergebnisse während der Narkoseeinleitung erzielt werden. Postoperativ wird eine weitere prophylaktische Antibiotikagabe verabreicht. In Europa und den USA werden Antibiotika üblicherweise bis zum dritten postoperativen Tag eingesetzt, in China hingegen werden sie Berichten zufolge in der Regel ein bis zwei Wochen lang kontinuierlich verabreicht. Es besteht jedoch allgemeiner Konsens darüber, dass die Langzeitanwendung hochwirksamer Breitbandantibiotika vermieden werden sollte, außer in besonderen Fällen. Ist eine längere Antibiotikagabe unumgänglich, empfiehlt sich die gleichzeitige Anwendung von Antimykotika zur Vorbeugung von Pilzinfektionen. Vancomycin hat sich bei Hochrisikopatienten mit Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA) als wirksam erwiesen. Bei längeren Operationen, insbesondere bei beidseitigen Eingriffen, sollten höhere Antibiotikadosen eingesetzt werden, vor allem wenn die Halbwertszeit des Antibiotikums kurz ist.
5. Verwendung von Antibiotika in Kombination mit Knochenzement:
Antibiotikahaltiger Knochenzement wurde erstmals in Norwegen in der Arthroplastik eingesetzt. Eine Studie des norwegischen Arthroplastikregisters zeigte, dass die Kombination aus intravenöser Antibiotikagabe und Zementinfusion (kombinierte Antibiotika-Prothese) die Rate tiefer Infektionen effektiver senkte als jede Methode allein. Dieser Befund wurde in einer Reihe großer Studien in den folgenden 16 Jahren bestätigt. Eine finnische Studie und die Australian Orthopaedic Association (2009) kamen zu ähnlichen Schlussfolgerungen hinsichtlich der Rolle von antibiotikahaltigem Zement bei Kniegelenksersatzoperationen (Erst- und Revisionsoperationen). Es konnte außerdem gezeigt werden, dass die biomechanischen Eigenschaften von Knochenzement nicht beeinträchtigt werden, wenn Antibiotikapulver in Dosen von maximal 2 g pro 40 g Knochenzement zugesetzt wird. Allerdings eignen sich nicht alle Antibiotika für die Zugabe zu Knochenzement. Geeignete Antibiotika sollten folgende Kriterien erfüllen: Sicherheit, thermische Stabilität, Hypoallergenität, gute Wasserlöslichkeit, breites antimikrobielles Spektrum und Pulverform. Vancomycin und Gentamicin werden derzeit am häufigsten in der klinischen Praxis eingesetzt. Man ging davon aus, dass die Injektion von Antibiotika in den Zement das Risiko allergischer Reaktionen, das Auftreten resistenter Stämme und eine aseptische Lockerung der Prothese erhöhen würde, aber bisher gibt es keine Beweise, die diese Bedenken stützen.
VII. Zusammenfassung
Eine rasche und präzise Diagnose anhand der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und ergänzender Tests ist Voraussetzung für die erfolgreiche Behandlung von Gelenkinfektionen. Die Beseitigung der Infektion und die Wiederherstellung eines schmerzfreien, funktionsfähigen künstlichen Gelenks sind die Grundprinzipien der Behandlung. Obwohl die antibiotische Therapie von Gelenkinfektionen einfach und kostengünstig ist, erfordert die vollständige Beseitigung der Infektion meist eine Kombination chirurgischer Verfahren. Entscheidend für die Wahl der chirurgischen Behandlung ist die Frage der Prothesenentfernung, die den Kernaspekt der Behandlung von Gelenkinfektionen darstellt. Die kombinierte Anwendung von Antibiotika, Débridement und Arthroplastik hat sich mittlerweile als umfassende Behandlungsmethode für die meisten komplexen Gelenkinfektionen etabliert. Sie bedarf jedoch weiterhin der Optimierung und Perfektionierung.
Veröffentlichungsdatum: 06.05.2024
