Aktuell werden distale Radiusfrakturen auf verschiedene Weise behandelt, beispielsweise durch Gipsfixation, Inzision und Reposition mit interner Fixation oder externe Fixation mit Brackets. Die palmare Plattenosteosynthese erzielt dabei oft zufriedenstellende Ergebnisse, allerdings wird in der Literatur eine Komplikationsrate von bis zu 16 % berichtet. Bei korrekter Plattenauswahl lässt sich die Komplikationsrate jedoch deutlich reduzieren. Dieser Artikel bietet einen kurzen Überblick über die Arten, Indikationen und Operationstechniken der palmaren Plattenosteosynthese bei distalen Radiusfrakturen.
I. Arten von distalen Radiusfrakturen
Es existieren verschiedene Klassifikationssysteme für Frakturen, darunter die Müller-AO-Klassifikation, die auf der Anatomie basiert, und die Femandez-Klassifikation, die den Verletzungsmechanismus berücksichtigt. Die Eponymische Klassifikation vereint die Vorteile der vorherigen Klassifikationen, umfasst die vier grundlegenden Frakturtypen und schließt Maleon-Vierfragmentfrakturen sowie Chaffer-Frakturen ein. Sie kann eine gute Orientierungshilfe für die klinische Praxis sein.
1. Müller-AO-Klassifikation – partielle intraartikuläre Frakturen
Die AO-Klassifikation eignet sich gut für distale Radiusfrakturen und unterteilt diese in drei Haupttypen: Typ A (extraartikulär), Typ B (partiell intraartikulär) und Typ C (totalgelenksfraktur). Jeder Typ wird weiter in verschiedene Kombinationen von Untergruppen unterteilt, basierend auf dem Schweregrad und der Komplexität der Fraktur.
Typ A: Extraartikuläre Fraktur
A1, ulnare Femurfraktur, Radius als Verletzung (A1.1, Ulnaschaftfraktur; A1.2 einfache Fraktur der Ulna-Diaphyse; A1.3, Trümmerfraktur der Ulna-Diaphyse).
A2, Radiusfraktur, einfach, mit Einschub (A2.1, Radius ohne Neigung; A2.2, dorsale Neigung des Radius, d. h. Pouteau-Colles-Fraktur; A2.3, palmare Neigung des Radius, d. h. Goyrand-Smith-Fraktur).
A3, Trümmerfraktur des Radius (A3.1, axiale Verkürzung des Radius; A3.2 keilförmiges Fragment des Radius; A3.3, Trümmerfraktur des Radius).
Typ B: Teilgelenkfraktur
B1, Radiusfraktur, Sagittalebene (B1.1, lateraler einfacher Typ; B1.2, lateraler Trümmertyp; B1.3, medialer Typ).
B2, Fraktur des dorsalen Radiusrandes, d. h. Barton-Fraktur (B2.1, einfacher Typ; B2.2, kombinierte laterale Sagittalfraktur; B2.3, kombinierte dorsale Handgelenksluxation).
B3, Fraktur des Metakarpalrandes der Speiche, d. h. eine Anti-Barton-Fraktur oder eine Goyrand-Smith-Fraktur Typ II (B3.1, einfache Femurregel, kleines Fragment; B3.2, einfache Fraktur, großes Fragment; B3.3, Trümmerfraktur).
Typ C: vollständige Gelenkfraktur
C1, Radiusfraktur mit einfacher Fraktur sowohl der Gelenk- als auch der Metaphysenfläche (C1.1, posteriore mediale Gelenkfraktur; C1.2, sagittale Fraktur der Gelenkfläche; C1.3, Fraktur der koronalen Gelenkfläche).
C2, Radiusfraktur, einfache Gelenkfläche, Trümmerfraktur der Metaphyse (C2.1, sagittale Fraktur der Gelenkfläche; C2.2, koronale Facettenfraktur der Gelenkfläche; C2.3, Gelenkfraktur, die sich bis in den Radiusschaft erstreckt).
C3, Radiusfraktur, Trümmerfraktur (C3.1, einfache Metaphysenfraktur; C3.2, Trümmerfraktur der Metaphyse; C3.3, Gelenkfraktur, die sich bis zum Radiusschaft erstreckt).
2. Klassifikation distaler Radiusfrakturen.
Nach dem Verletzungsmechanismus kann die Femandez-Klassifikation in 5 Typen unterteilt werden:
Typ-I-Frakturen sind extraartikuläre, metaphysäre Trümmerfrakturen wie Colles-Frakturen (dorsale Angulation) oder Smith-Frakturen (metakarpale Angulation). Die Kortikalis eines Knochens bricht unter Zugbelastung, während die kontralaterale Kortikalis zersplittert und eingebettet wird.
Bruch
Typ-III-Frakturen sind intraartikuläre Frakturen, die durch Scherkräfte verursacht werden. Zu diesen Frakturen gehören palmare Barton-Frakturen, dorsale Barton-Frakturen und Radiusschaftfrakturen.
Scherspannung
Typ-III-Frakturen sind intraartikuläre Frakturen und Metaphysenfrakturen, die durch Kompressionsverletzungen verursacht werden. Dazu gehören komplexe Gelenkfrakturen und Radiuspilonfrakturen.
Einführen
Bei einer Fraktur vom Typ IV handelt es sich um eine Abrissfraktur des Bandansatzes, die bei einer Frakturluxation des radialen Karpalgelenks auftritt.
Abrissfraktur I Dislokation
Eine Fraktur vom Typ V entsteht durch ein Hochgeschwindigkeitstrauma mit mehreren äußeren Kräften und ausgedehnten Verletzungen. (Gemischte Frakturen I, II, IIII, IV)
3. Eponymische Typisierung
II. Behandlung distaler Radiusfrakturen mit palmarer Plattenosteosynthese
Indikationen.
Bei extraartikulären Frakturen nach Versagen der geschlossenen Reposition unter folgenden Bedingungen.
Dorsale Angulation größer als 20°
Dorsale Kompression größer als 5 mm
Verkürzung des distalen Radius um mehr als 3 mm
Distale Frakturblockverschiebung größer als 2 mm
Bei intraartikulären Frakturen mit einer Verschiebung von mehr als 2 mm
Die meisten Wissenschaftler raten von der Verwendung von Metakarpalplatten bei Hochenergieverletzungen wie schweren intraartikulären Trümmerfrakturen oder schwerem Knochenverlust ab, da diese distalen Frakturfragmente anfällig für avaskuläre Nekrose sind und sich nur schwer anatomisch repositionieren lassen.
Bei Patienten mit mehreren Frakturfragmenten und signifikanter Dislokation bei schwerer Osteoporose ist die Plattenosteosynthese der Mittelhandknochen nicht wirksam. Die subchondrale Abstützung distaler Frakturen kann problematisch sein, beispielsweise durch Eindringen der Schrauben in die Gelenkhöhle.
Operationstechnik
Die meisten Chirurgen verwenden ein ähnliches Vorgehen und eine ähnliche Technik zur Versorgung distaler Radiusfrakturen mit einer palmaren Platte. Eine gute Operationstechnik ist jedoch unerlässlich, um postoperative Komplikationen effektiv zu vermeiden. Beispielsweise kann die Reposition durch Entlastung des Frakturblocks von der Kompression und Wiederherstellung der Kontinuität der Kortikalis erreicht werden. Eine temporäre Fixierung mit zwei bis drei Kirschner-Nägeln kann erforderlich sein.
(I) Präoperative Umlagerung und Körperhaltung
1. Die Traktion wird unter Durchleuchtung in Richtung des Radiusschafts durchgeführt, wobei der Daumen den proximalen Frakturblock von der palmaren Seite nach unten drückt und die anderen Finger den distalen Block von der dorsalen Seite in einem Winkel nach oben heben.
2. Rückenlage, wobei die betroffene Extremität unter Durchleuchtung auf einem Handtisch liegt.
(II) Zugangspunkte.
Für die Art des anzuwendenden Zugangs wird der erweiterte palmare Zugang PCR (radialer Karpalflexor) empfohlen.
Das distale Ende des Hautschnitts beginnt in der Hautfalte des Handgelenks und seine Länge kann je nach Art der Fraktur bestimmt werden.
Die Sehne des Musculus flexor carpi radialis und ihre Sehnenscheide werden distal der Handwurzelknochen und proximal so nah wie möglich an der proximalen Seite eingeschnitten.
Durch das Ziehen der radialen Karpalflexorsehne zur ulnaren Seite wird der Medianusnerv und der Flexorsehnenkomplex geschützt.
Der Parona-Raum ist freigelegt und der vordere Rotator ani-Muskel befindet sich zwischen dem Flexor digitorum longus (ulnare Seite) und der Arteria radialis (radiale Seite).
Die radiale Seite des Musculus rotator ani anterior wird eingeschnitten. Dabei ist zu beachten, dass ein Teil zur späteren Rekonstruktion am Radius befestigt bleiben sollte.
Durch das Ziehen des Musculus rotator ani anterior zur ulnaren Seite wird eine bessere Darstellung des ulnaren Horns auf der palmaren Seite des Radius ermöglicht.
Der palmare Zugang legt den distalen Radius frei und ermöglicht eine effektive Darstellung des Ulna-Winkels.
Bei komplexen Frakturtypen wird empfohlen, den distalen Brachioradialis-Anschlag zu lösen, um dessen Zug auf die Tuberositas radii zu neutralisieren. Anschließend kann die palmare Sehnenscheide des ersten dorsalen Kompartiments inzidiert werden, wodurch der distale Frakturblock zwischen Radius und Tuberositas radii freigelegt wird. Der Radius wird nach innen rotiert, um ihn von der Frakturstelle zu lösen, und der intraartikuläre Frakturblock wird mithilfe eines Kirschner-Nagels reponiert. Bei komplexen intraartikulären Frakturen kann die Arthroskopie zur Unterstützung der Reposition, Beurteilung und Feinjustierung des Frakturblocks eingesetzt werden.
(III) Reduktionsverfahren.
1. Verwenden Sie den Knochenhebel als Hebel zum Zurücksetzen
2. Der Assistent zieht am Zeige- und Mittelfinger des Patienten, die sich relativ leicht wieder in ihre Ausgangsposition zurückversetzen lassen.
3. Den Kirschner-Nagel zur temporären Fixierung von der Tuberositas radii aus einschrauben.
Nach Abschluss der Repositionierung wird routinemäßig eine palmare Platte platziert. Diese muss sich in unmittelbarer Nähe der Wasserscheide befinden, die Eminentia ulnae bedecken und proximal des Mittelpunkts des Radiusschafts liegen. Werden diese Bedingungen nicht erfüllt, ist die Platte nicht von der richtigen Größe oder ist die Repositionierung unzureichend, ist der Eingriff noch nicht perfekt.
Viele Komplikationen hängen stark von der Plattenposition ab. Liegt die Platte zu weit radial, treten mit hoher Wahrscheinlichkeit Komplikationen im Bereich des Ballenzehenbeugers auf; liegt sie zu nah an der Watershed-Linie, ist der tiefe Fingerbeuger gefährdet. Eine Dislokation der Fraktur mit Repositionierung zur palmaren Seite kann leicht dazu führen, dass die Platte palmar vorsteht und in direkten Kontakt mit der Beugesehne kommt, was letztendlich eine Sehnenentzündung oder sogar eine Ruptur zur Folge haben kann.
Bei osteoporotischen Patienten wird empfohlen, die Platte so nah wie möglich an der Wasserscheide, jedoch nicht darüber hinaus, zu platzieren. Die subchondrale Fixierung kann mit Kirschner-Nägeln in Ulnanähe erfolgen; nebeneinanderliegende Kirschner-Nägel und Verriegelungsschrauben verhindern wirksam eine erneute Frakturdislokation.
Nach korrekter Plattenplatzierung wird das proximale Ende mit einer Schraube fixiert und das distale Ende temporär mit Kirschner-Nägeln im ulnarsten Loch gesichert. Intraoperative fluoroskopische Orthopantomogramme, seitliche Aufnahmen und seitliche Röntgenbilder mit 30° Handgelenkshebung wurden angefertigt, um die Frakturreposition und die Position der internen Fixation zu beurteilen.
Wenn die Platte zufriedenstellend positioniert ist, der Kirschner-Nagel jedoch intraartikulär liegt, führt dies zu einer unzureichenden Wiederherstellung der palmaren Neigung. Dies kann durch eine Neupositionierung der Platte mithilfe der „distalen Frakturfixationstechnik“ behoben werden (Abb. 2, b).
Abbildung 2.
a) Zwei Kirschner-Drähte zur temporären Fixierung; zu beachten ist, dass die Metakarpalneigung und die Gelenkflächen zu diesem Zeitpunkt noch nicht ausreichend wiederhergestellt sind.
b) Ein Kirschner-Nagel zur temporären Plattenfixierung. Beachten Sie, dass der distale Radius an dieser Stelle fixiert wird (distale Frakturblockfixierungstechnik). Der proximale Teil der Platte wird in Richtung des radialen Schaftes gezogen, um den palmaren Neigungswinkel wiederherzustellen.
C, Arthroskopische Feinjustierung der Gelenkflächen, Einsetzen distaler Verriegelungsschrauben/-stifte und abschließende Reposition und Fixierung des proximalen Radius.
Bei gleichzeitigem Auftreten von dorsalen und ulnaren Frakturen (ulnare/dorsale Die Punch-Fraktur), die sich unter Wundverschluss nicht ausreichend reponieren lassen, können die folgenden drei Techniken angewendet werden.
Der proximale Radius wird nach anterior vom Frakturort weg rotiert, und der Frakturblock der Fossa lunata wird mittels PCR-Verlängerung in Richtung des Karpalknochens verlagert. Ein kleiner Schnitt wird dorsal des 4. und 5. Kompartiments gesetzt, um den Frakturblock freizulegen, und dieser wird im ulnaren Foramen der Platte verschraubt. Die Fixierung erfolgte geschlossen perkutan oder minimalinvasiv unter arthroskopischer Assistenz.
Nach erfolgreicher Repositionierung und korrekter Platzierung der Platte ist die endgültige Fixierung einfacher und eine anatomische Repositionierung kann erreicht werden, wenn der proximale ulnare Kernelstift korrekt positioniert ist und sich keine Schrauben in der Gelenkhöhle befinden (Abbildung 2).
(iv) Erfahrung in der Schraubenauswahl.
Aufgrund der starken Quetschung des dorsalen Knochenkortex kann die genaue Bestimmung der Schraubenlänge schwierig sein. Zu lange Schrauben können zu einer Reizung der Sehne führen, zu kurze hingegen bieten keine ausreichende Fixierung des dorsalen Frakturblocks. Daher empfehlen die Autoren die Verwendung von Gewinde- und multiaxialen Verriegelungsnägeln an der Tuberositas radii und den meisten Foramina ulnae sowie von dünnschaftigen Verriegelungsschrauben in den übrigen Bereichen. Die Verwendung eines stumpfen Schraubenkopfes verhindert eine Reizung der Sehne, selbst bei dorsaler Gewindeführung. Zur proximalen Plattenosteosynthese können zwei Verriegelungsschrauben und eine gemeinsame Schraube (durch eine Ellipse geführt) verwendet werden.
Dr. Kiyohito aus Frankreich präsentierte seine Erfahrungen mit minimalinvasiven palmaren Verriegelungsplatten bei distalen Radiusfrakturen. Dabei wurde der chirurgische Schnitt auf nur 1 cm reduziert, was zunächst kontraintuitiv erscheint. Diese Methode ist primär für relativ stabile distale Radiusfrakturen indiziert. Ihre chirurgischen Indikationen umfassen extraartikuläre Frakturen der AO-Fraktionen A2 und A3 sowie intraartikuläre Frakturen der Typen C1 und C2. Sie ist jedoch nicht geeignet für C1- und C2-Frakturen mit intraartikulärem Knochenmassenkollaps. Auch für Frakturen des Typs B ist die Methode nicht anwendbar. Die Autoren weisen zudem darauf hin, dass bei unzureichender Reposition und Fixierung mit dieser Methode auf die traditionelle Schnittführung zurückgegriffen werden sollte und nicht an dem minimalinvasiven kleinen Schnitt festgehalten werden darf.
Veröffentlichungsdatum: 26. Juni 2024
