Distale Radiusfrakturen werden derzeit auf verschiedene Weise behandelt, z. B. durch Gipsfixierung, interne Fixierung mittels Inzision und Reposition oder externe Fixationsklammer. Die palmare Plattenfixierung kann dabei zufriedenstellendere Ergebnisse erzielen, berichtet jedoch in einigen Literaturberichten von einer Komplikationsrate von bis zu 16 %. Durch die richtige Wahl der Platte lässt sich die Komplikationsrate jedoch effektiv senken. Es wird ein kurzer Überblick über Arten, Indikationen und Operationstechniken der palmaren Plattenfixierung bei distalen Radiusfrakturen gegeben.
I. Arten von distalen Radiusfrakturen
Es gibt verschiedene Klassifikationssysteme für Frakturen, darunter die Müller-AO-Klassifikation basierend auf der Anatomie und die Femandez-Klassifikation basierend auf dem Verletzungsmechanismus. Die Eponymic-Klassifikation vereint die Vorteile früherer Klassifikationen, deckt die vier grundlegenden Frakturtypen ab und umfasst Maleon-Vierteilfrakturen sowie Chaffer-Frakturen, die eine gute Orientierung für die klinische Arbeit bieten können.
1. Müller AO-Klassifikation – partielle intraartikuläre Frakturen
Die AO-Klassifikation eignet sich gut für distale Radiusfrakturen und unterteilt diese in drei Haupttypen: extraartikuläre Frakturen Typ A, partielle intraartikuläre Frakturen Typ B und totale Gelenkfrakturen Typ C. Jeder Typ wird je nach Schweregrad und Komplexität der Fraktur weiter in verschiedene Untergruppen unterteilt.
Typ A: Extraartikuläre Fraktur
A1, ulnare Femurfraktur, Radius als Verletzung (A1.1, Ulnastammfraktur; A1.2 einfache Fraktur der Ulnadiaphyse; A1.3, Trümmerfraktur der Ulnadiaphyse).
A2, Radiusfraktur, einfach, mit Einschub (A2.1, Radius ohne Neigung; A2.2, dorsale Neigung des Radius, d. h. Pouteau-Colles-Fraktur; A2.3, palmare Neigung des Radius, d. h. Goyrand-Smith-Fraktur).
A3, Radiusfraktur, Trümmerfraktur (A3.1, axiale Verkürzung des Radius; A3.2 keilförmiges Radiusfragment; A3.3, Trümmerfraktur des Radius).
Typ B: partielle Gelenkfraktur
B1, Radiusfraktur, Sagittalebene (B1.1, lateraler einfacher Typ; B1.2, lateraler Trümmertyp; B1.3, medialer Typ).
B2, Fraktur des dorsalen Radiusrandes, d. h. Barton-Fraktur (B2.1, einfacher Typ; B2.2, kombinierte laterale Sagittalfraktur; B2.3, kombinierte dorsale Luxation des Handgelenks).
B3, Fraktur des Mittelhandknochenrandes des Radius, d. h. eine Anti-Barton-Fraktur oder eine Goyrand-Smith-Typ-II-Fraktur (B3.1, einfache Femurregel, kleines Fragment; B3.2, einfache Fraktur, großes Fragment; B3.3, Trümmerfraktur).
Typ C: totale Gelenkfraktur
C1, Radiusfraktur mit einfachem Typ sowohl der Gelenk- als auch der Metaphysenflächen (C1.1, hintere mediale Gelenkfraktur; C1.2, sagittale Fraktur der Gelenkfläche; C1.3, Fraktur der Koronarfläche der Gelenkfläche).
C2, Radiusfraktur, einfache Gelenkfacette, Trümmermetaphyse (C2.1, sagittale Fraktur der Gelenkfacette; C2.2, koronale Facettenfraktur der Gelenkfacette; C2.3, Gelenkfraktur, die sich bis in den Radiusschaft erstreckt).
C3, Radiusfraktur, Trümmerfraktur (C3.1, einfache Fraktur der Metaphyse; C3.2, Trümmerfraktur der Metaphyse; C3.3, Gelenkfraktur bis zum Radiusschaft).
2. Klassifizierung distaler Radiusfrakturen.
Je nach Verletzungsmechanismus kann die Femandez-Klassifikation in fünf Typen unterteilt werden:
Typ-I-Frakturen sind extraartikuläre metaphysäre Trümmerfrakturen wie Colles-Frakturen (dorsale Abknickung) oder Smith-Frakturen (Metakarpalabknickung). Die Kortikalis eines Knochens bricht unter Spannung, während die kontralaterale Kortikalis zertrümmert und eingebettet wird.
Bruch
Typ-III-Frakturen sind intraartikuläre Frakturen, die durch Scherspannung verursacht werden. Zu diesen Frakturen gehören palmare Barton-Frakturen, dorsale Barton-Frakturen und radiale Schaftfrakturen.
Schubspannung
Bei Frakturen des Typs III handelt es sich um intraartikuläre Frakturen und metaphysäre Insertionsfrakturen, die durch Kompressionsverletzungen verursacht werden, darunter komplexe Gelenkfrakturen und Frakturen des Pilon radii.
Einfügung
Bei der Fraktur Typ IV handelt es sich um einen Abrissbruch der Bänderbefestigung, der bei einer Frakturverrenkung des Radiuskarpalgelenks auftritt.
Abrissfraktur I Luxation
Eine Fraktur vom Typ V entsteht durch eine Hochgeschwindigkeitsverletzung mit mehreren äußeren Kräften und ausgedehnten Verletzungen. (Gemischt I, II, IIII, IV)
3.Eponymische Typisierung
II.Behandlung von distalen Radiusfrakturen mit palmarer Plattenepithelkarzinom
Indikationen.
Für extraartikuläre Frakturen nach Versagen der geschlossenen Reposition unter den folgenden Bedingungen.
Dorsale Angulation größer als 20°
Dorsale Kompression größer als 5 mm
Distale Radiusverkürzung größer als 3 mm
Distale Frakturblockverschiebung größer als 2 mm
Bei intraartikulären Frakturen mit einer Verschiebung von mehr als 2 mm
Die meisten Wissenschaftler raten von der Verwendung von Metakarpalplatten bei Verletzungen mit hoher Energieeinwirkung ab, beispielsweise bei schweren intraartikulären Trümmerfrakturen oder starkem Knochenverlust, da diese distalen Frakturfragmente anfällig für avaskuläre Nekrose sind und sich nur schwer anatomisch repositionieren lassen.
Bei Patienten mit mehreren Frakturfragmenten und erheblicher Verschiebung sowie schwerer Osteoporose ist eine Metakarpalplatten-Platte nicht wirksam. Die subchondrale Unterstützung distaler Frakturen kann problematisch sein, beispielsweise durch das Eindringen von Schrauben in die Gelenkhöhle.
Operationstechnik
Die meisten Chirurgen verwenden einen ähnlichen Ansatz und eine ähnliche Technik zur Fixierung distaler Radiusfrakturen mit einer palmaren Platte. Um postoperative Komplikationen wirksam zu vermeiden, ist jedoch eine gute Operationstechnik erforderlich. Beispielsweise kann eine Reposition durch Lösen der eingebetteten Kompression des Frakturblocks und Wiederherstellung der Kontinuität der Kortikalis erreicht werden. Eine temporäre Fixierung mit 2–3 Kirschner-Nägeln usw. kann erfolgen.
(I) Präoperative Repositionierung und Haltung
1. Unter Röntgendurchleuchtung wird in Richtung des Radiusschafts gezogen, wobei der Daumen den proximalen Frakturblock von der Palmarseite nach unten drückt und die anderen Finger den distalen Block von der Dorsalseite aus schräg nach oben heben.
2. Rückenlage, mit der betroffenen Extremität auf einem Handtisch unter Röntgendurchleuchtung.
(II) Zugangspunkte.
Als Zugangsart wird der erweiterte palmare PCR-Zugang (Radial Carpal Flexor) empfohlen.
Das distale Ende des Hautschnitts beginnt in der Hautfalte des Handgelenks und seine Länge kann je nach Art der Fraktur bestimmt werden.
Die radiale Flexor carpi radialis-Sehne und ihre Sehnenscheide werden distal der Handwurzelknochen und proximal so nah wie möglich an der proximalen Seite eingeschnitten.
Durch das Ziehen der radialen Handwurzelbeugesehne zur Ulnarseite wird der Medianusnerv- und Beugesehnenkomplex geschützt.
Der Parona-Raum liegt frei und der vordere Rotator-Ani-Muskel befindet sich zwischen dem Flexor digitorum longus (ulnare Seite) und der Arteria radialis (radiale Seite).
Schneiden Sie die radiale Seite des vorderen Rotator-Ani-Muskels ein und beachten Sie, dass ein Teil für eine spätere Rekonstruktion am Radius belassen werden sollte.
Durch Ziehen des vorderen Rotator-Ani-Muskels zur Ulnarseite wird eine bessere Freilegung des Ulnahorns auf der Palmarseite des Radius ermöglicht.
Der palmare Zugang legt den distalen Radius frei und legt den Ulnarwinkel effektiv frei.
Bei komplexen Frakturtypen empfiehlt es sich, den distalen Brachioradialis-Anschlag zu lösen, um dessen Zug auf die Tuberculum radii zu neutralisieren. Anschließend kann die palmare Scheide des ersten dorsalen Kompartiments eingeschnitten werden, um den distalen Frakturblock (Radius und Tuberculum radii) freizulegen. Der Radius Yu kann durch Innenrotation von der Frakturstelle gelöst und der intraartikuläre Frakturblock mit einem Kirschner-Nagel neu positioniert werden. Bei komplexen intraartikulären Frakturen kann eine Arthroskopie zur Reposition, Beurteilung und Feineinstellung des Frakturblocks eingesetzt werden.
(III) Reduktionsmethoden.
1. Verwenden Sie den Knochenhebel als Hebel zum Zurücksetzen
2. Der Assistent zieht den Zeige- und Mittelfinger des Patienten, was relativ einfach wieder in die Ausgangsposition zu bringen ist.
3. Schrauben Sie den Kirschner-Stift zur vorübergehenden Fixierung aus der Tuberculum radii.
Nach Abschluss der Reposition wird routinemäßig eine palmare Platte platziert. Diese muss sich in der Nähe der Wasserscheide befinden, die Eminentia ulnaris abdecken und proximal zur Mitte des Radiusschafts liegen. Sind diese Bedingungen nicht erfüllt, hat die Platte nicht die richtige Größe oder ist die Reposition unbefriedigend, ist das Verfahren immer noch nicht perfekt.
Viele Komplikationen hängen stark von der Position der Platte ab. Wird die Platte zu weit radial platziert, treten wahrscheinlich Komplikationen im Bereich des Ballenbeugers auf; wird die Platte zu nahe an der Wasserscheidenlinie platziert, kann der tiefe Fingerbeuger gefährdet sein. Eine verschobene Frakturdeformität, die nach palmar verlagert wird, kann leicht dazu führen, dass die Platte nach palmar vorsteht und in direkten Kontakt mit der Beugesehne kommt, was schließlich zu einer Sehnenentzündung oder sogar einem Riss führt.
Bei osteoporotischen Patienten wird empfohlen, die Platte möglichst nahe an der Wasserscheidenlinie zu platzieren, jedoch nicht darüber hinaus. Eine subchondrale Fixierung kann durch Kirschner-Nägel in der Nähe der Ulna erreicht werden. Nebeneinander angeordnete Kirschner-Nägel und Verriegelungsschrauben verhindern wirksam eine erneute Frakturverschiebung.
Sobald die Platte korrekt platziert ist, wird das proximale Ende mit einer Schraube fixiert und das distale Ende der Platte vorübergehend mit Kirschner-Nägeln im ulnarsten Loch fixiert. Intraoperative fluoroskopische Orthopantomogramme, Seitenansichten und seitliche Aufnahmen mit 30° Handgelenkselevation wurden angefertigt, um die Frakturreposition und die Position der internen Fixierung zu bestimmen.
Bei zufriedenstellender Plattenpositionierung, jedoch intraartikulär sitzendem Kirschner-Pin, kommt es zu einer unzureichenden Wiederherstellung der Palmarneigung, die durch eine Neupositionierung der Platte mit der „distalen Frakturfixationstechnik“ (Abb. 2, b) behoben werden kann.
Abbildung 2.
a) zwei Kirschner-Nägel zur vorübergehenden Fixierung. Beachten Sie, dass die Neigung des Mittelhandknochens und die Gelenkflächen zu diesem Zeitpunkt noch nicht ausreichend wiederhergestellt sind.
b. Ein Kirschner-Stift zur temporären Plattenfixierung. Beachten Sie, dass der distale Radius an diesem Punkt fixiert wird (distale Frakturblockfixierungstechnik) und der proximale Teil der Platte in Richtung Radiusschaft gezogen wird, um den palmaren Neigungswinkel wiederherzustellen.
C. Arthroskopische Feineinstellung der Gelenkflächen, Platzierung distaler Verriegelungsschrauben/-stifte und endgültige Neueinstellung und Fixierung des proximalen Radius.
Bei gleichzeitigen dorsalen und ulnaren Frakturen (ulnarer/dorsaler Die Punch), die unter Verschluss nicht ausreichend gerichtet werden können, können die folgenden drei Techniken angewendet werden.
Der proximale Radius wird nach anterior von der Frakturstelle weg rotiert, und der Frakturblock der Fossa lunatum wird durch einen PCR-Verlängerungsansatz in Richtung Handwurzelknochen geschoben. Eine kleine Inzision wird dorsal des 4. und 5. Kompartiments vorgenommen, um den Frakturblock freizulegen. Dieser wird im ulnarsten Foramen der Platte verschraubt. Die geschlossene perkutane oder minimalinvasive Fixation erfolgte mit arthroskopischer Unterstützung.
Nach einer zufriedenstellenden Repositionierung und korrekten Platzierung der Platte ist die endgültige Fixierung einfacher und eine anatomische Reposition kann erreicht werden, wenn der proximale Ulnakernstift richtig positioniert ist und sich keine Schrauben in der Gelenkhöhle befinden (Abbildung 2).
(iv) Erfahrung mit der Schraubenauswahl.
Aufgrund der starken dorsalen Kortikalisquetschung kann die genaue Schraubenlänge schwer zu bestimmen sein. Zu lange Schrauben können zu Sehnenreizungen führen und zu kurze Schrauben unterstützen die Fixierung des dorsalen Frakturblocks nicht. Daher empfehlen die Autoren die Verwendung von Gewinde- und mehrachsigen Verriegelungsnägeln im Tuberculum radii und den meisten Ulnarisforamen sowie die Verwendung von leichten Verriegelungsschrauben in den übrigen Positionen. Die Verwendung eines stumpfen Kopfes vermeidet eine Sehnenreizung, selbst wenn diese dorsal eingefädelt ist. Für die proximale Verriegelungsplattenfixierung können zwei Verriegelungsschrauben + eine gemeinsame Schraube (durch eine Ellipse geführt) zur Fixierung verwendet werden.
Dr. Kiyohito aus Frankreich stellte seine Erfahrungen mit der Verwendung minimalinvasiver palmarer Verriegelungsplatten bei distalen Radiusfrakturen vor, bei denen der chirurgische Einschnitt auf extreme 1 cm reduziert wurde, was kontraintuitiv ist. Diese Methode ist in erster Linie für relativ stabile distale Radiusfrakturen angezeigt. Ihre chirurgischen Indikationen sind extraartikuläre Frakturen von AO-Fraktionen der Typen A2 und A3 und intraartikuläre Frakturen der Typen C1 und C2, sie ist jedoch nicht geeignet für C1- und C2-Frakturen in Kombination mit einem intraartikulären Knochenkollaps. Die Methode ist ebenfalls nicht für Frakturen des Typs B geeignet. Die Autoren weisen außerdem darauf hin, dass, wenn mit dieser Methode keine gute Reposition und Fixierung erreicht werden kann, auf die traditionelle Einschnittmethode umgestiegen werden muss und man nicht bei dem minimalinvasiven kleinen Einschnitt bleiben sollte.
Veröffentlichungszeit: 26. Juni 2024
