Querfraktur mit geringer oder keiner Trümmerbildung: Bei einer Fraktur des Mittelhandknochens (Hals oder Diaphyse) erfolgt die Reposition durch manuelle Traktion. Die proximale Phalanx wird maximal gebeugt, um den Mittelhandkopf freizulegen. Es wird ein 0,5–1 cm langer Querschnitt angelegt und die Strecksehne in der Mittellinie longitudinal retrahiert. Unter fluoroskopischer Kontrolle wird ein 1,0 mm Führungsdraht entlang der Längsachse des Handgelenks eingeführt. Die Spitze des Führungsdrahts wurde abgerundet, um eine Kortikalispenetration zu vermeiden und das Gleiten im Markraum zu erleichtern. Nach fluoroskopischer Bestimmung der Führungsdrahtposition wird die subchondrale Knochenplatte mit einem Hohlbohrer aufgebohrt. Die geeignete Schraubenlänge wird anhand präoperativer Bilder berechnet. Bei den meisten Mittelhandfrakturen, mit Ausnahme des fünften Mittelhandknochens, verwenden wir eine Schraube mit 3,0 mm Durchmesser. Wir verwendeten kopflose AutoFIX-Hohlschrauben (Little Bone Innovations, Morrisville, PA). Die maximal nutzbare Länge einer 3,0-mm-Schraube beträgt 40 mm. Dies ist kürzer als die durchschnittliche Länge des Mittelhandknochens (ca. 6,0 cm), aber lang genug, um die Gewindegänge im Markraum zu verankern und eine sichere Fixierung der Schraube zu gewährleisten. Der Durchmesser der Markhöhle des fünften Mittelhandknochens ist üblicherweise groß; hier verwendeten wir eine 4,0-mm-Schraube mit einem maximalen Durchmesser von bis zu 50 mm. Am Ende des Eingriffs stellen wir sicher, dass das kaudale Gewinde vollständig unterhalb der Knorpellinie liegt. Umgekehrt ist es wichtig, die Prothese nicht zu tief zu implantieren, insbesondere bei Halsfrakturen.
Abb. 14 In A ist die typische Halsfraktur nicht mehrfragmentär, und der Kopf benötigt nur eine minimale Tiefe, da die Kortikalis B komprimiert wird.
Der operative Zugang bei einer Querfraktur der proximalen Phalanx war ähnlich (Abb. 15). Wir führten einen 0,5 cm langen Querschnitt am Kopf der proximalen Phalanx durch, während wir das proximale Interphalangealgelenk maximal beugten. Die Sehnen wurden getrennt und längs retrahiert, um den Kopf der proximalen Phalanx freizulegen. Bei den meisten Frakturen der proximalen Phalanx verwenden wir eine 2,5-mm-Schraube, bei größeren Phalangen jedoch eine 3,0-mm-Schraube. Die maximale Länge der aktuell verwendeten 2,5-mm-CHS-Schraube beträgt 30 mm. Wir achten darauf, die Schrauben nicht zu fest anzuziehen. Da die Schrauben selbstbohrend und selbstschneidend sind, können sie die Basis der Phalanx mit geringem Widerstand durchdringen. Eine ähnliche Technik wurde bei Frakturen der mittleren Phalanx angewendet, wobei der Schnitt am Kopf der mittleren Phalanx begann, um die retrograde Platzierung der Schrauben zu ermöglichen.
Abb. 15 Intraoperativer Befund eines Falls mit einer Querphalanx. AA Ein 1 mm Führungsdraht wurde durch einen kleinen Querschnitt entlang der Längsachse der proximalen Phalanx platziert. B Der Führungsdraht wurde platziert, um die Repositionierung und die Korrektur von Rotationen zu ermöglichen. CA Ein 2,5 mm CHS wurde eingeführt und im Kopf versenkt. Aufgrund der besonderen Form der Phalangen kann eine Kompression zu einer Ablösung der Metakarpalkortex führen. (Derselbe Patient wie in Abbildung 8)
Bei Trümmerfrakturen kann eine unzureichende Kompression während der CHS-Einführung zu einer Verkürzung der Mittelhandknochen und Fingerknochen führen (Abb. 16). Obwohl die Verwendung der CHS in solchen Fällen grundsätzlich untersagt ist, haben wir daher eine Lösung für die beiden häufigsten Szenarien gefunden.
ABBILDUNG 16 AC Ist die Fraktur nicht kortikal abgestützt, führt das Anziehen der Schrauben trotz vollständiger Reposition zum Frakturkollaps. D Typische Beispiele aus der Fallserie der Autoren, die Fällen mit maximaler Verkürzung (5 mm) entsprechen. Die rote Linie entspricht der Metakarpallinie.
Bei submetakarpalen Frakturen verwenden wir eine modifizierte Technik, die auf dem architektonischen Konzept der Stabilisierung basiert (d. h. strukturelle Elemente, die ein Gerüst durch Widerstand gegen Längskompression stützen oder verstärken). Durch die Bildung einer Y-Form mit zwei Schrauben wird ein Kollaps des Metakarpalköpfchens verhindert; wir nennen diese Konstruktion Y-förmige Stabilisierung. Wie bei der vorherigen Methode wird ein 1,0 mm dicker Längsführungsdraht mit stumpfer Spitze eingeführt. Unter Beibehaltung der korrekten Metakarpallänge wird ein zweiter Führungsdraht, jedoch schräg zum ersten, eingeführt, wodurch eine Dreiecksstruktur entsteht. Beide Führungsdrähte werden mithilfe einer geführten Senkbohrung aufgedehnt, um das Mark zu erweitern. Für axiale und schräge Schrauben verwenden wir üblicherweise Schrauben mit 3,0 mm bzw. 2,5 mm Durchmesser. Die axiale Schraube wird zuerst bis zum Erreichen der Knorpelgrenze durch das kaudale Gewinde eingeführt. Anschließend wird eine Offset-Schraube geeigneter Länge eingesetzt. Da im Markkanal nicht genügend Platz für zwei Schrauben vorhanden ist, muss die Länge der schrägen Schrauben sorgfältig berechnet werden. Die axialen Schrauben dürfen erst dann an den schrägen Schrauben befestigt werden, wenn diese ausreichend im Metakarpalköpfchen verankert sind, um eine ausreichende Stabilität ohne Schraubenprotrusion zu gewährleisten. Die erste Schraube wird dann weiter vorgeschoben, bis sie vollständig versenkt ist. Dadurch wird eine axiale Verkürzung des Metakarpalknochens und ein Kollaps des Kopfes vermieden, was durch die schrägen Schrauben verhindert werden kann. Wir führen regelmäßig fluoroskopische Kontrollen durch, um sicherzustellen, dass kein Kollaps auftritt und die Schrauben im Markkanal fest verankert sind (Abb. 17).
Abbildung 17 AC Y-Halterungstechnologie
Bei Trümmerfrakturen, die die dorsale Kortikalis an der Basis der proximalen Phalanx betrafen, entwickelten wir eine modifizierte Methode, die wir als axiale Abstützung bezeichneten, da die Schraube innerhalb der Phalanx als Stütze wirkt. Nach Reposition der proximalen Phalanx wurde der axiale Führungsdraht so dorsal wie möglich in den Markraum eingeführt. Anschließend wurde eine etwas kürzere CHS-Schraube (2,5 oder 3,0 mm), die etwas kürzer als die Gesamtlänge der Phalanx war, bis zu ihrem vorderen Ende eingeführt, das auf die subchondrale Platte an der Phalanxbasis traf. An dieser Stelle verankern sich die kaudalen Gewindegänge der Schraube im Markraum und dienen so als interne Stütze und stabilisieren die Phalanxbasis. Mehrere fluoroskopische Untersuchungen sind erforderlich, um ein Eindringen in das Gelenk zu verhindern (Abbildung 18). Je nach Frakturmuster können weitere Schrauben oder Kombinationen von internen Fixationsvorrichtungen notwendig sein (Abbildung 19).
Abbildung 19: Verschiedene Fixationsmethoden bei Patienten mit Quetschverletzungen. Schwere, mehrfragmentäre Submetakarpalfraktur des Ringfingers mit offener Dislokation der Basis des Mittelfingers (gelber Pfeil markiert den Bereich der Trümmerfraktur). B: Standardmäßige 3,0-mm-CHS-Fixation des Zeigefingers, 3,0-mm-Parazentese des mehrfragmentären Mittelfingers, Y-förmige Fixation des Ringfingers (mit einzeitiger Defektdeckung) und 4,0-mm-CHS-Fixation des kleinen Fingers. F: Freie Lappenplastiken zur Weichteildeckung. C: Röntgenaufnahmen nach 4 Monaten. Der Metakarpalknochen des kleinen Fingers ist verheilt. An anderen Stellen haben sich Knochenschuppen gebildet, was auf eine sekundäre Frakturheilung hindeutet. D: Ein Jahr nach dem Unfall wurde die Lappenplastik entfernt; obwohl asymptomatisch, wurde aufgrund des Verdachts auf intraartikuläre Penetration eine Schraube aus dem Metakarpalknochen des Ringfingers entfernt. Bei der letzten Untersuchung wurden an jedem Finger gute Ergebnisse (≥240° TAM) erzielt. Veränderungen im Metakarpophalangealgelenk des Mittelfingers waren nach 18 Monaten erkennbar.
Abb. 20 A Fraktur des Zeigefingers mit intraartikulärer Ausdehnung (durch Pfeile gekennzeichnet), die durch B temporäre Fixierung der Gelenkfraktur mittels K-Draht in eine einfachere Fraktur umgewandelt wurde. C Dadurch wurde eine stabile Basis geschaffen, in die eine stützende Längsschraube eingesetzt wurde. D Nach der Fixierung wurde die Konstruktion als stabil beurteilt, sodass sofortige aktive Bewegung möglich war. E, F Bewegungsumfang nach 3 Wochen (Pfeile markieren die Eintrittspunkte der Basalschrauben).
Abb. 21: Posteriore orthostatische und laterale Röntgenaufnahme von Patient A. Die drei Querfrakturen des Patienten (an den Pfeilen) wurden mit 2,5-mm-Kanülenschrauben versorgt. Nach zwei Jahren zeigten sich keine signifikanten Veränderungen der Interphalangealgelenke.
Veröffentlichungsdatum: 18. September 2024
