Querfraktur mit leichter oder keiner Trümmerfraktur: Bei einer Fraktur des Mittelhandknochens (Hals oder Diaphyse) erfolgt die Reposition durch manuelle Traktion. Die proximale Phalanx wird maximal gebeugt, um den Mittelhandknochenkopf freizulegen. Eine 0,5–1 cm lange Querinzision wird gesetzt und die Strecksehne längs in der Mittellinie retrahiert. Unter Röntgenkontrolle wird ein 1,0 mm Führungsdraht entlang der Längsachse des Handgelenks eingebracht. Die Spitze des Führungsdrahts wird abgestumpft, um ein Eindringen in die Kortikalis zu vermeiden und das Gleiten im Markkanal zu erleichtern. Nachdem die Position des Führungsdrahts unter Röntgenkontrolle bestimmt wurde, wird die subchondrale Knochenplatte nur mit einem Hohlbohrer aufgebohrt. Die geeignete Schraubenlänge wird anhand präoperativer Bilder berechnet. Bei den meisten Mittelhandfrakturen, mit Ausnahme des fünften Mittelhandknochens, verwenden wir eine Schraube mit 3,0 mm Durchmesser. Wir verwendeten AutoFIX-Kopfschrauben (Little Bone Innovations, Morrisville, PA). Die maximal nutzbare Länge einer 3,0-mm-Schraube beträgt 40 mm. Dies ist kürzer als die durchschnittliche Länge des Mittelhandknochens (ca. 6,0 cm), aber lang genug, um in das Gewinde im Markraum einzugreifen und die Schraube sicher zu fixieren. Der Durchmesser der Markhöhle des fünften Mittelhandknochens ist üblicherweise groß, daher verwendeten wir hier eine 4,0-mm-Schraube mit einem maximalen Durchmesser von bis zu 50 mm. Am Ende des Eingriffs stellen wir sicher, dass das kaudale Gewinde vollständig unterhalb des Knorpelrandes liegt. Umgekehrt ist es wichtig, eine zu tiefe Implantation der Prothese, insbesondere bei Halsfrakturen, zu vermeiden.
Abb. 14 In A ist die typische Halsfraktur nicht zertrümmert und der Kopf erfordert nur eine minimale Tiefe, da die B-Kortex komprimiert wird
Der chirurgische Ansatz bei einer Querfraktur der proximalen Phalanx war ähnlich (Abb. 15). Wir machten einen 0,5 cm langen Querschnitt am Kopf der proximalen Phalanx, während wir das proximale Interphalangealgelenk maximal beugten. Die Sehnen wurden getrennt und der Länge nach zurückgezogen, um den Kopf der proximalen Phalanx freizulegen. Für die meisten Frakturen der proximalen Phalanx verwenden wir eine 2,5-mm-Schraube, für größere Phalangen jedoch eine 3,0-mm-Schraube. Die maximale Länge der derzeit verwendeten 2,5-mm-CHS beträgt 30 mm. Wir achten darauf, die Schrauben nicht zu fest anzuziehen. Da die Schrauben selbstbohrend und selbstschneidend sind, können sie mit minimalem Widerstand in die Basis der Phalanx eindringen. Eine ähnliche Technik wurde bei Phalanxfrakturen der Mittelphalanx verwendet, wobei der Einschnitt am Kopf der Mittelphalanx begann, um eine retrograde Platzierung der Schrauben zu ermöglichen.
Abb. 15 Intraoperative Ansicht eines Falles mit einer Querphalanx. Ein 1-mm-Führungsdraht wurde durch eine kleine Querinzision entlang der Längsachse der proximalen Phalanx platziert. Der Führungsdraht diente der Feinabstimmung der Reposition und der Korrektur von Rotationen. Ein 2,5-mm-CHS wurde eingesetzt und im Kopf versenkt. Aufgrund der besonderen Form der Phalangen kann eine Kompression zur Trennung der Mittelhandrinde führen. (Derselbe Patient wie in Abbildung 8)
Trümmerfrakturen: Ungestützte Kompression beim Einsetzen der CHS kann zu einer Verkürzung der Mittelhandknochen und Fingerknochen führen (Abb. 16). Obwohl der Einsatz der CHS in solchen Fällen grundsätzlich verboten ist, haben wir daher eine Lösung für die beiden häufigsten Fälle gefunden.
ABBILDUNG 16 AC Wenn die Fraktur nicht kortikal gestützt ist, führt das Anziehen der Schrauben trotz vollständiger Reposition zum Kollaps der Fraktur. D Typische Beispiele aus der Fallserie der Autoren, die Fälle mit maximaler Verkürzung (5 mm) entsprechen. Die rote Linie entspricht der Mittelhandlinie.
Bei Submetakarpalfrakturen verwenden wir eine modifizierte Technik, die auf dem architektonischen Konzept der Verstrebung beruht (d. h. strukturelle Elemente, die einen Rahmen stützen oder verstärken, indem sie einer Längskompression widerstehen und ihn so stützen). Indem wir mit zwei Schrauben eine Y-Form bilden, wird verhindert, dass der Kopf des Mittelhandknochens einknickt; wir haben dies die Y-förmige Verstrebung genannt. Wie bei der vorherigen Methode wird ein 1,0 mm langer Längsführungsdraht mit stumpfer Spitze eingeführt. Unter Beibehaltung der richtigen Länge des Mittelhandknochens wird ein weiterer Führungsdraht eingeführt, jedoch in einem Winkel zum ersten Führungsdraht, sodass eine dreieckige Struktur entsteht. Beide Führungsdrähte wurden mithilfe eines geführten Senkers gedehnt, um das Mark aufzuweiten. Für axiale und schräge Schrauben verwenden wir üblicherweise Schrauben mit einem Durchmesser von 3,0 mm bzw. 2,5 mm. Zuerst wird die axiale Schraube eingebracht, bis das kaudale Gewinde auf gleicher Höhe mit dem Knorpel ist. Dann wird eine versetzte Schraube geeigneter Länge eingesetzt. Da im Markraum nicht genügend Platz für zwei Schrauben vorhanden ist, muss die Länge der schrägen Schrauben sorgfältig berechnet werden. Die axialen Schrauben sollten erst an den axialen Schrauben befestigt werden, wenn diese ausreichend tief im Metakarpalkopf vergraben sind, um ausreichende Stabilität ohne Schraubenvorsprung zu gewährleisten. Die erste Schraube wird dann nach vorne geschoben, bis sie vollständig vergraben ist. Dadurch wird eine axiale Verkürzung des Metakarpalkopfes und ein Kollabieren des Kopfes vermieden, was durch schräge Schrauben verhindert werden kann. Wir führen regelmäßige Durchleuchtungsuntersuchungen durch, um sicherzustellen, dass kein Kollabieren auftritt und die Schrauben im Markraum fest verriegelt sind (Abb. 17).
Abbildung 17 AC Y-Bracket-Technologie
Als die dorsale Kortikalis an der Basis der proximalen Phalanx von einer Trümmerfraktur betroffen war, entwickelten wir eine modifizierte Methode. Wir nannten sie „axiale Verstrebung“, da die Schraube innerhalb der Phalanx wie ein Balken wirkt. Nach dem Zurücksetzen der proximalen Phalanx wurde der axiale Führungsdraht so dorsal wie möglich in den Markkanal eingeführt. Dann wird ein CHS, der geringfügig kürzer ist als die Gesamtlänge der Phalanx (2,5 oder 3,0 mm), eingeführt, bis sein vorderes Ende die subchondrale Platte an der Basis der Phalanx berührt. An diesem Punkt werden die kaudalen Gewinde der Schraube im Markkanal verriegelt und wirken so als interne Stütze und stützen die Basis der Phalanx. Mehrere Durchleuchtungsuntersuchungen sind erforderlich, um eine Gelenkpenetration zu verhindern (Abbildung 18). Je nach Frakturmuster können andere Schrauben oder Kombinationen von internen Fixierungsvorrichtungen erforderlich sein (Abbildung 19).
Abbildung 19: Verschiedene Fixierungsmethoden bei Patienten mit Quetschverletzungen. Schwere submetakarpale Trümmerfraktur des Ringfingers mit offener Luxation der Basis des Mittelfingers (gelber Pfeil zeigt auf den Bereich der Trümmerfraktur). B Es wurde eine 3,0 mm Standard-CHS des Zeigefingers verwendet, eine 3,0 mm Parazentese des zertrümmerten Mittelfingers, eine Y-Stütze des Ringfingers (und einzeitige Defektversorgung) und eine 4,0 mm CHS des kleinen Fingers. F Freie Lappen wurden zur Weichteildeckung verwendet. C Röntgenaufnahmen nach 4 Monaten. Der Mittelhandknochen des kleinen Fingers ist verheilt. An anderen Stellen bildeten sich einige Knochenkrusten, was auf eine sekundäre Frakturheilung hindeutet. D Ein Jahr nach dem Unfall wurde der Lappen entfernt; obwohl asymptomatisch, wurde eine Schraube aus dem Mittelhandknochen des Ringfingers entfernt, da eine intraartikuläre Penetration vermutet wurde. Beim letzten Besuch wurden an jedem Finger gute Ergebnisse (≥240° TAM) erzielt. Nach 18 Monaten waren Veränderungen am Metakarpophalangealgelenk des Mittelfingers erkennbar.
Abb. 20 A Fraktur des Zeigefingers mit intraartikulärer Extension (durch Pfeile dargestellt), die durch B temporäre Fixierung der Gelenkfraktur mit einem Kirschner-Draht in eine einfachere Fraktur umgewandelt wurde. C Dadurch wurde eine stabile Basis geschaffen, in die eine stützende Längsschraube eingesetzt wurde. D Nach der Fixierung wurde die Konstruktion als stabil beurteilt und ermöglichte eine sofortige aktive Bewegung. E,F Bewegungsumfang nach 3 Wochen (Pfeile markieren die Eintrittspunkte der Basalschrauben)
Abb. 21 Posteriore orthostatische und seitliche Röntgenaufnahmen von Patient A. Die drei Querfrakturen des Patienten (an den Pfeilen) wurden mit 2,5-mm-Kanülenschrauben behandelt. Nach 2 Jahren waren keine signifikanten Veränderungen der Interphalangealgelenke erkennbar.
Veröffentlichungszeit: 18. September 2024
