Sprunggelenksfrakturen zählen zu den häufigsten Frakturarten in der klinischen Praxis. Abgesehen von einigen Rotationsverletzungen Grad I/II und Abduktionsverletzungen betrifft die Mehrzahl der Sprunggelenksfrakturen den Außenknöchel. Weber-A/B-Frakturen des Außenknöchels führen typischerweise zu einer stabilen distalen Tibiofibularsyndesmose und lassen sich bei direkter Sicht von distal nach proximal gut reponieren. Im Gegensatz dazu geht eine C-Typ-Fraktur des Außenknöchels mit einer Instabilität des Außenknöchels um drei Achsen aufgrund einer distalen Tibiofibularverletzung einher. Dies kann zu sechs verschiedenen Dislokationsarten führen: Verkürzung/Verlängerung, Erweiterung/Verengung des distalen Tibiofibularspalts, anteriore/posteriore Dislokation in der Sagittalebene, mediale/laterale Kippung in der Frontalebene, Rotationsdislokation sowie Kombinationen dieser fünf Verletzungsarten.
Zahlreiche frühere Studien haben gezeigt, dass Verkürzungen/Verlängerungen unter anderem anhand des Dime-Zeichens, der Stenton-Linie und des Tibia-Gap-Winkels beurteilt werden können. Verschiebungen in der Frontal- und Sagittalebene lassen sich gut mittels frontaler und lateraler Durchleuchtung beurteilen; die Rotationsverschiebung ist jedoch intraoperativ am schwierigsten zu erfassen.
Die Schwierigkeit bei der Beurteilung der Rotationsverschiebung zeigt sich besonders deutlich bei der Reposition des Wadenbeins nach Einsetzen der distalen Tibiofibularschraube. Laut Literaturangaben tritt nach dem Einsetzen der distalen Tibiofibularschraube in 25–50 % der Fälle eine unzureichende Reposition auf, die zu Fehlstellungen und einer Fixierung von Wadenbeindeformitäten führen kann. Einige Wissenschaftler schlugen die routinemäßige intraoperative CT-Untersuchung vor, deren Umsetzung in der Praxis jedoch schwierig sein kann. Um dieses Problem zu lösen, veröffentlichte das Team um Professor Zhang Shimin vom Yangpu-Krankenhaus der Tongji-Universität 2019 einen Artikel in der internationalen orthopädischen Fachzeitschrift *Injury*, in dem eine Technik zur Beurteilung der Korrektur der Außenknöchelrotation mittels intraoperativer Röntgenaufnahmen vorgestellt wurde. Die Literatur berichtet über eine signifikante klinische Wirksamkeit dieser Methode.
Die theoretische Grundlage dieser Methode ist, dass in der fluoroskopischen Ansicht des Sprunggelenks die laterale Wandrinde der Fossa lateralis einen klaren, vertikalen, dichten Schatten zeigt, der parallel zur medialen und lateralen Rinde des Außenknöchels verläuft und sich im mittleren bis äußeren Drittel der Linie befindet, die die mediale und laterale Rinde des Außenknöchels verbindet.
Abbildung der fluoroskopischen Darstellung des Sprunggelenks, die die Lagebeziehung zwischen der lateralen Wandkortikalis der Fossa lateralis (Linie b) und der medialen und lateralen Kortikalis des Außenknöchels (Linien a und c) zeigt. Typischerweise befindet sich die Linie b im äußeren Drittel zwischen den Linien a und c.
Die normale Position des Außenknöchels, die Außenrotation und die Innenrotation können in der Durchleuchtung unterschiedliche Bildgebungsbefunde hervorrufen:
- Lateraler Malleolus in normaler Position**: Eine normale Kontur des lateralen Malleolus mit einem kortikalen Schatten an der lateralen Wand der Fossa lateralis, der sich auf der äußeren Drittellinie der medialen und lateralen Kortikalis des lateralen Malleolus befindet.
-Außenrotationsdeformität des Außenknöchels**: Die Kontur des Außenknöchels erscheint "scharf-blattförmig", der kortikale Schatten auf der Fossa lateralis malleolaris verschwindet, der distale Tibiofibularraum verengt sich, die Shenton-Linie wird diskontinuierlich und zerstreut.
-Deformität der Innenrotation des Außenknöchels**: Die Kontur des Außenknöchels erscheint "löffelförmig", der kortikale Schatten auf der Fossa lateralis verschwindet und der distale Tibiofibularraum erweitert sich.
Das Team untersuchte 56 Patienten mit C-förmigen Außenknöchelfrakturen in Kombination mit Verletzungen der distalen Tibiofibularsyndesmose und wandte die oben genannte Auswertungsmethode an. Postoperative CT-Kontrollen zeigten, dass bei 44 Patienten eine anatomische Reposition ohne Rotationsdeformitäten erreicht wurde, während bei 12 Patienten eine leichte Rotationsdeformität (unter 5°) auftrat, davon 7 Fälle mit Innenrotation und 5 Fälle mit Außenrotation. Es traten keine Fälle von moderaten (5–10°) oder schweren (über 10°) Außenrotationsdeformitäten auf.
Frühere Studien haben gezeigt, dass die Beurteilung der Reposition einer lateralen Malleolarfraktur auf den drei wichtigsten Weber-Parametern basieren kann: paralleler Gleichabstand zwischen den Gelenkflächen von Tibia und Talus, Kontinuität der Shenton-Linie und dem Dime-Zeichen.
Eine unzureichende Reposition des Außenknöchels ist ein häufiges Problem in der klinischen Praxis. Neben der Wiederherstellung der Beinlänge sollte der Korrektur der Rotationsfehlstellung ebenso große Bedeutung beigemessen werden. Da das Sprunggelenk ein tragendes Gelenk ist, kann jede Fehlstellung schwerwiegende Funktionseinschränkungen nach sich ziehen. Die von Professor Zhang Shimin entwickelte intraoperative fluoroskopische Technik trägt nachweislich zu einer präzisen Reposition von Außenknöchelfrakturen des Typs C bei. Sie dient als wertvolle Referenz für Kliniker in der Praxis.
Veröffentlichungsdatum: 06.05.2024
