Nach einem Knochenbruch sind Knochen und umliegendes Gewebe beschädigt. Je nach Schweregrad der Verletzung gibt es unterschiedliche Behandlungsprinzipien und -methoden. Vor der Behandlung eines jeden Knochenbruchs ist es unerlässlich, das Ausmaß der Verletzung zu bestimmen.
Weichteilverletzungen
I. Klassifizierung
Geschlossene Frakturen
Weichteilverletzungen werden von leicht bis schwer eingeteilt, üblicherweise nach der Tscherne-Methode (Abb. 1).
Verletzungsgrad 0: Leichte Weichteilverletzung
Verletzung Grad 1: oberflächliche Abschürfung oder Prellung des Weichgewebes, das die Bruchstelle bedeckt
Verletzung Grad 2: erhebliche Muskelprellung oder kontaminierte Hautprellung oder beides
Verletzungsgrad 3: Schwere Weichteilverletzung mit starker Dislokation, Quetschung, Kompartmentsyndrom oder Gefäßverletzung
Abbildung 1: Tscherne-Klassifizierung
Offener Bruch
Da der Bruch nach außen hin sichtbar ist, hängt der Grad der Weichteilschädigung von der Energie ab, die während des Traumas auf die Extremität einwirkte. Üblicherweise wird die Gustilo-Klassifikation verwendet (Abbildung 2).
Abbildung 2: Gustilo-Klassifizierung
Typ I: Saubere Wunde, Länge < 1 cm, geringe Muskelschädigung, keine offensichtliche Periostablösung. Typ II: Wunde, Länge > 1 cm, keine offensichtliche Weichteilschädigung, keine Lappenbildung oder Abrissverletzung.
Typ III: Das Verletzungsspektrum umfasst Haut, Muskeln, Periost und Knochen, wobei es sich um ausgedehntere Traumata handelt, einschließlich spezieller Arten von Schussverletzungen und Verletzungen in der Landwirtschaft.
Typ IIIa: Weitverbreitete Kontamination und/oder Vorhandensein tiefer Weichteilläsionen, Weichteilgewebe mit ausreichender Bedeckung von Knochen und neurovaskulären Strukturen
Typ IIIb: Bei ausgedehnter Weichteilschädigung sind Rotations- oder freie Muskelmetastasen während der Behandlung erforderlich, um eine vollständige Abdeckung zu erreichen.
Typ IIIc: Offene Frakturen mit Gefäßschädigung, die eine manuelle Reparatur erfordern. Die Gustilo-Klassifikation neigt dazu, sich im Laufe der Zeit zunehmend zu verschlechtern, wobei während der Reparatur Veränderungen des Verletzungsgrades festgestellt werden.
II. Verletzungsmanagement
Die Wundheilung erfordert Sauerstoffversorgung, die Aktivierung zellulärer Mechanismen und die Entfernung von kontaminiertem und nekrotischem Gewebe. Es gibt vier Hauptphasen der Heilung: Koagulation (Minuten); Entzündungsphase (Stunden); Granulationsgewebsphase (Tage); Narbenbildungsphase (Wochen).
Behandlungsphasen
Akute Phase:Wundspülung, Débridement, Knochenrekonstruktion und Wiederherstellung des Bewegungsumfangs
(1) Das Ausmaß der Weichteilverletzung und der damit verbundenen neurovaskulären Verletzung beurteilen.
(2) Verwenden Sie eine große Menge isotonischer Flüssigkeit zur pulsierenden Spülung im Operationssaal, um nekrotisches Gewebe und Fremdkörper zu entfernen.
(3) Alle 24 bis 48 Stunden wird ein Débridement durchgeführt, um alle Fremdkörper und nekrotischen Gewebe aus der Wunde zu entfernen, bis die Wunde geschlossen oder vollständig abgedeckt werden kann. (4) Die offene Wunde wird entsprechend erweitert, das tiefer liegende Gewebe vollständig freigelegt und eine effektive Beurteilung und ein Débridement durchgeführt.
(5) Das freie Frakturende wird in die Wunde zurückgezogen; kleine Mengen inaktivierter Kortikalis werden entfernt, um die Knochenmarkhöhle zu untersuchen und zu reinigen.
Wiederaufbau:Behandlung der Folgeerscheinungen eines Traumas (verzögerte Knochenheilung, Pseudarthrose, Deformität, Infektion)
Rekonvaleszenz:Psychologische, soziale und berufliche Regression des Patienten
Art des Wundverschlusses und der Wundabdeckung
Ein frühzeitiger Wundverschluss oder eine frühzeitige Wundabdeckung (3–5 Tage) kann zufriedenstellende Behandlungsergebnisse erzielen: (1) Primärverschluss
(2) Verzögerte Schließung
(3) Sekundärschließung
(4) Transplantation eines mitteldicken Lappens
(5) freiwilliger Lappen (angrenzender digitaler Lappen)
(6) Gefäßstiellappen (Gastrocnemius-Lappen)
(7) freier Lappen (Abb. 3)
Abbildung 3: Teilansichten von kostenlosen Transplantaten werden häufig bereitgestellt
Knochenschäden
I. Bruchlinienrichtung
Querbruch: Belastungsmuster eines durch Zugkraft verursachten Querbruchs
schräg: Belastungsmodus eines Drucks aufgrund eines diagonalen Bruchs
Spirale: Belastungsmuster eines Torsionsbruchs aufgrund eines Spiralbruchs
II. Frakturen
Klassifizierung nach Frakturen, Frakturtypen usw. (Abb. 4)
Bei Trümmerfrakturen handelt es sich um Knochenbrüche mit drei oder mehr lebenden Knochenfragmenten, die in der Regel durch ein Hochenergietrauma verursacht werden.
Pathologische Frakturen, also Frakturen entlang der Frakturlinie, treten in Bereichen mit Knochenabbau aufgrund vorangegangener Erkrankungen auf, darunter: primäre Knochentumore, Knochenmetastasen, Osteoporose, metabolische Knochenerkrankungen usw.
Unvollständige Frakturen zerbrechen nicht in einzelne Knochenfragmente.
Segmentfrakturen mit distalen, mittleren und proximalen Bruchstücken. Das mittlere Segment ist von der Blutversorgung betroffen, meist infolge eines Hochenergietraumas, mit Ablösung von Weichteilgewebe vom Knochen, was zu Problemen bei der Knochenheilung führt.
Frakturen mit Knochendefekten, offene Frakturen mit Knochenfragmenten oder trauma-inaktive Frakturen, die abgeklärt werden müssen, oder schwere Trümmerfrakturen, die zu Knochendefekten führen.
Frakturen mit schmetterlingsförmigen Knochenfragmenten ähneln Segmentfrakturen insofern, als sie nicht den gesamten Querschnitt des Knochens betreffen und in der Regel die Folge von Biegegewalt sind.
Stressfrakturen entstehen durch wiederholte Belastungen und treten häufig im Fersenbein und Schienbein auf.
Bei einer Abrissfraktur kommt es zu einem Bruch des Knochenansatzpunktes, wenn eine Sehne oder ein Band überdehnt wird.
Bei Kompressionsfrakturen handelt es sich um Knochenbrüche, bei denen die Knochenfragmente zusammengedrückt werden, in der Regel durch axiale Belastung.
Abbildung 4: Klassifizierung von Frakturen
III. Faktoren, die die Knochenbruchheilung beeinflussen
Biologische Faktoren: Alter, metabolische Knochenerkrankung, Grunderkrankung, Funktionsniveau, Ernährungsstatus, neurologische Funktion, Gefäßschädigung, Hormone, Wachstumsfaktoren, Gesundheitszustand der Weichteilkapsel, Grad der Sterilität (offene Fraktur), Rauchen, Medikamente, lokale Pathologie, Traumaenergieniveau, Knochentyp, Grad des Knochendefekts, mechanische Faktoren, Grad der Weichteilanhaftung am Knochen, Stabilität, anatomische Struktur, Traumaenergieniveau, Grad des Knochendefekts.
IV. Behandlungsmodalitäten
Eine nicht-operative Behandlung ist angezeigt bei Patienten mit Niedrigenergieverletzungen oder bei Patienten, die aufgrund systemischer oder lokaler Faktoren nicht operabel sind.
Reduzierung: Zug entlang der Längsachse der Extremität, Frakturtrennung.
Erneut Fixierung der Fraktur an beiden Enden mittels Orthese: Fixierung des reponierten Knochens durch externe Fixation, einschließlich der Dreipunktfixationstechnik.
Tubuläre Knochen-Kontinuierliche Kompressionsfixationstechnik mit Traktion: eine Methode der Reduktion, einschließlich Hauttraktion und Knochentraktion.
Chirurgische Behandlung
(1) Die externe Fixation eignet sich für offene Frakturen, geschlossene Frakturen mit schwerem Weichteiltrauma und Frakturen mit begleitender Infektion (Abb. 5).
Abbildung 5: Externes Fixationsverfahren
(2) Die interne Fixierung ist auch bei anderen Frakturtypen anwendbar und folgt dem AO-Prinzip (Tabelle 1).
Tabelle 1: Entwicklung der AO in der Frakturtherapie
Interfrakturfragmente erfordern eine Kompressionsfixierung, einschließlich statischer Kompression (Kompressionsschrauben), dynamischer Kompression (nicht verriegelnde intramedulläre Nägel), Schienung (Gleiten zwischen dem inneren Objekt und dem Knochen) und überbrückender Fixierung (internes Material, das den Trümmerbereich überspannt).
(4) Indirekte Reduzierung:
Die Traktionstechnologie wird im Bereich der Trümmerfraktur eingesetzt, um das Fragment durch die Spannung des Weichgewebes zu reduzieren. Die Traktionskraft wird von einem femoralen Traktionsgerät, einem externen Fixateur, einem AO-Gelenkspannungsgerät oder einem Lamina-Öffner abgeleitet.
V. Behandlungsphasen
Gemäß dem biochemischen Prozess der Frakturheilung wird dieser in vier Phasen unterteilt (Tabelle 2). Gleichzeitig wird die Frakturbehandlung, in Verbindung mit dem biochemischen Prozess, in drei Phasen unterteilt, wodurch der Abschluss des biochemischen Prozesses und die Heilung der Fraktur gefördert werden (Abb. 6).
Tabelle 2: Lebensverlauf der Frakturheilung
Abbildung 6: Schematische Darstellung der Knochenbruchheilung bei Mäusen
Entzündungsphase
Durch Blutungen an der Bruchstelle und im umliegenden Weichgewebe bildet sich ein Hämatom, am Bruchende bildet sich fibrovaskuläres Gewebe, und Osteoblasten und Fibroblasten beginnen sich zu vermehren.
Ausfallzeit
Die ursprüngliche Kallusbildung erfolgt innerhalb von 2 Wochen, wobei sich zunächst ein Knorpelskelett bildet, gefolgt von der Kallusbildung durch enchondrale Ossifikation. Alle spezifischen Formen der Frakturheilung hängen von der Behandlungsmethode ab.
Einschränkung
Während des Reparaturprozesses wird das gebildete geflochtene Knochengewebe durch Lamellenknochen ersetzt, und der Markraum wird wieder geöffnet, um den Abschluss der Frakturheilung zu kennzeichnen.
Komplikation
Eine verzögerte Knochenheilung äußert sich hauptsächlich dadurch, dass der Bruch nicht innerhalb des erwarteten Zeitraums verheilt, sondern noch eine gewisse biologische Aktivität aufweist. Die Gründe für eine verzögerte Knochenheilung sind vielfältig und hängen mit Faktoren zusammen, die die Knochenheilung beeinflussen.
Eine Pseudarthrose äußert sich als Fraktur ohne Anzeichen einer klinischen oder radiologischen Heilung, und die wichtigsten Erkenntnisse sind:
(1) Atrophische Pseudarthrose aufgrund fehlender Vaskularisierung und mangelnder biologischer Heilungsfähigkeit, die sich typischerweise als Stenose des Bruchendes des Knochens und fehlende Blutgefäße manifestiert, und der Behandlungsprozess erfordert die Stimulierung der lokalen biologischen Aktivität (Knochentransplantation oder Resektion der Knochenkortikalis und Knochentransport).
(2) Bei einer hypertrophen Pseudarthrose ist die Vaskularisation und die biologische Fähigkeit vorübergehend gegeben, es mangelt ihr jedoch an mechanischer Stabilität. Dies äußert sich typischerweise in einem Überwachsen des Bruchendes, und die Behandlung muss die mechanische Stabilität erhöhen (Knochenplatten- und Schraubenfixierung).
(3) Bei der dystrophischen Pseudarthrose ist die Blutversorgung ausreichend, es findet jedoch kaum Kallusbildung statt, und die Frakturreposition muss aufgrund unzureichender Dislokation und Reposition des Bruchendes wiederholt werden.
(4) Bei infektiöser Pseudarthrose mit chronischer Infektion sollte zunächst der Infektionsherd beseitigt und anschließend die Frakturheilung gefördert werden. Die Osteomyelitis ist eine Knocheninfektion, die durch direkte Infektion offener Wunden oder durch Übertragung von Krankheitserregern über den Blutweg entstehen kann. Vor Behandlungsbeginn ist die Identifizierung der Erreger unerlässlich.
Das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS) ist gekennzeichnet durch Schmerzen, Überempfindlichkeit, Allergien in den betroffenen Extremitäten, unregelmäßige lokale Durchblutung, Schwitzen und Ödeme sowie Störungen des autonomen Nervensystems. Es tritt üblicherweise nach Traumata und Operationen auf und wird frühzeitig erkannt und behandelt, gegebenenfalls mit einer Sympathikusblockade.
• Heterotope Ossifikation (HO) tritt häufig nach Traumata oder Operationen auf und ist besonders häufig im Ellbogen, in der Hüfte und im Oberschenkel zu beobachten. Orale Bisphosphonate können die Knochenmineralisierung nach dem Auftreten von Symptomen hemmen.
• Der Druck im Periophysenraum steigt bis zu einem bestimmten Niveau an und beeinträchtigt dadurch die innere Durchblutung.
• Neurovaskuläre Verletzungen haben aufgrund unterschiedlicher anatomischer Lokalisationen verschiedene Ursachen.
• Avaskuläre Nekrose tritt in Bereichen mit unzureichender Blutversorgung auf. Beachten Sie insbesondere die Verletzung und die anatomische Lage usw., und es kommt zu irreversiblen Schäden.
Veröffentlichungsdatum: 31. Dezember 2024
