In den letzten Jahrzehnten ist die Inzidenz proximaler Humerusfrakturen (PHFs) um mehr als 28 % gestiegen, und die Operationsrate ist bei Patienten ab 65 Jahren um mehr als 10 % gestiegen. Offensichtlich sind eine verringerte Knochendichte und eine erhöhte Anzahl von Stürzen Hauptrisikofaktoren für die zunehmende ältere Bevölkerung. Obwohl verschiedene chirurgische Behandlungen zur Behandlung verlagerter oder instabiler PHFs zur Verfügung stehen, besteht kein Konsens darüber, welcher chirurgische Ansatz für ältere Menschen am besten geeignet ist. Die Entwicklung von Winkelstabilisierungsplatten hat eine Behandlungsoption für die chirurgische Behandlung von PHFs geschaffen, allerdings muss die hohe Komplikationsrate von bis zu 40 % berücksichtigt werden. Am häufigsten wird von einem Adduktionskollaps mit Schraubendislokation und einer avaskulären Nekrose (AVN) des Humeruskopfes berichtet.
Eine anatomische Reposition der Fraktur, die Wiederherstellung des Humerusmoments und eine genaue subkutane Fixierung der Schraube können solche Komplikationen reduzieren. Aufgrund der durch Osteoporose beeinträchtigten Knochenqualität des proximalen Humerus ist eine Schraubenfixierung oft schwierig zu erreichen. Um dieses Problem anzugehen, ist die Stärkung der Knochen-Schrauben-Schnittstelle bei schlechter Knochenqualität durch Auftragen von Polymethylmethacrylat (PMMA)-Knochenzement um die Schraubenspitze ein neuer Ansatz zur Verbesserung der Fixierungsfestigkeit des Implantats.
Ziel der aktuellen Studie war es, die radiologischen Ergebnisse von PHFs zu bewerten und zu analysieren, die mit abgewinkelten Stabilisierungsplatten und zusätzlicher Schraubenspitzenaugmentation bei Patienten über 60 Jahren behandelt wurden.
Ⅰ.Material und Methode
Insgesamt 49 Patienten erhielten eine winkelstabilisierte Verplattung und eine zusätzliche Zementaugmentation mit Schrauben für PHFs, und 24 Patienten wurden basierend auf den Einschluss- und Ausschlusskriterien in die Studie aufgenommen.
Alle 24 PHFs wurden mithilfe des von Sukthankar und Hertel eingeführten HGLS-Klassifizierungssystems anhand präoperativer CT-Scans klassifiziert. Es wurden sowohl präoperative als auch postoperative Röntgenaufnahmen ausgewertet. Eine ausreichende anatomische Reposition der Fraktur galt als erreicht, wenn die Tuberositas des Humeruskopfes erneut reponiert wurde und eine Lücke oder Verschiebung von weniger als 5 mm aufwies. Als Adduktionsdeformität wurde eine Neigung des Humeruskopfes relativ zum Humerusschaft von weniger als 125° definiert, als Valgusdeformität mehr als 145°.
Als primäre Schraubenpenetration wurde definiert, dass die Schraubenspitze den Rand der Markkortikalis des Humeruskopfes durchdringt. Als sekundäre Frakturverschiebung wurde eine Verschiebung der reduzierten Tuberositas um mehr als 5 mm und/oder eine Änderung des Neigungswinkels des Kopffragments um mehr als 15° auf dem Folgeröntgenbild im Vergleich zum intraoperativen Röntgenbild definiert.
Alle Eingriffe erfolgten über einen Delta-Pectoralis-major-Zugang. Die Reposition der Fraktur und die Positionierung der Platte erfolgten standardmäßig. Bei der Schrauben-Zement-Augmentationstechnik wurden 0,5 ml Zement für die Schraubenspitzen-Augmentation verwendet.
Die Immobilisierung erfolgte postoperativ für 3 Wochen in einer individuell angefertigten Armschlinge für die Schulter. 2 Tage nach der Operation wurde eine frühe passive und unterstützte aktive Bewegung mit Schmerzmodulation eingeleitet, um den vollen Bewegungsumfang (ROM) zu erreichen.
Ⅱ.Folge.
Ergebnisse: Es wurden 24 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 77,5 Jahren (Bereich: 62–96 Jahre) eingeschlossen. Einundzwanzig waren weiblich und drei männlich. Fünf 2-Part-Frakturen, 12 3-Part-Frakturen und sieben 4-Part-Frakturen wurden chirurgisch mit abgewinkelten Stabilisierungsplatten und zusätzlicher Schrauben-Zement-Augmentation behandelt. Bei drei der 24 Frakturen handelte es sich um Humeruskopffrakturen. Bei 12 der 24 Patienten konnte eine anatomische Reduktion erreicht werden; Bei 15 der 24 Patienten (62,5 %) wurde eine vollständige Reduktion des medialen Kortex erreicht. Drei Monate nach der Operation hatten 20 der 21 Patienten (95,2 %) eine Frakturheilung erreicht, mit Ausnahme von drei Patienten, die eine frühe Revisionsoperation benötigten.
Bei einem Patienten kam es 7 Wochen nach der Operation zu einer frühen sekundären Verschiebung (hintere Rotation des Humeruskopffragments). Die Revision erfolgte 3 Monate nach der Operation mit einer umgekehrten Schultertotalendoprothetik. Bei 3 Patienten (davon 2 mit Humeruskopffrakturen) wurde während der postoperativen Röntgenkontrolle eine primäre Schraubenpenetration aufgrund eines geringen intraartikulären Zementaustritts (ohne größere Erosion des Gelenks) beobachtet. Bei zwei Patienten wurde eine Schraubenpenetration in der C-Schicht der Winkelstabilisierungsplatte festgestellt, bei einem anderen in der E-Schicht (Abb. 3). 2 dieser 3 Patienten entwickelten anschließend eine avaskuläre Nekrose (AVN). Aufgrund der Entwicklung einer AVN wurden die Patienten einer Revisionsoperation unterzogen (Tabellen 1, 2).
Ⅲ.Diskussion.
Die häufigste Komplikation bei proximalen Humerusfrakturen (PHFs) ist neben der Entwicklung einer avaskulären Nekrose (AVN) die Schraubendislokation mit anschließendem Adduktionskollaps des Humeruskopffragments. Diese Studie ergab, dass die Augmentation mit Zementschrauben nach 3 Monaten zu einer Heilungsrate von 95,2 %, einer sekundären Verschiebungsrate von 4,2 %, einer AVN-Rate von 16,7 % und einer Gesamtrevisionsrate von 16,7 % führte. Die Zementaugmentation der Schrauben führte zu einer sekundären Verschiebungsrate von 4,2 % ohne Adduktionskollaps, was eine niedrigere Rate im Vergleich zu etwa 13,7–16 % bei herkömmlicher abgewinkelter Plattenfixierung ist. Wir empfehlen dringend, Anstrengungen zu unternehmen, um eine angemessene anatomische Reposition zu erreichen, insbesondere der medialen Humeruskortikalis bei der abgewinkelten Plattenfixierung von PHFs. Selbst wenn eine zusätzliche Schraubenspitzenaugmentation angewendet wird, müssen bekannte potenzielle Versagenskriterien berücksichtigt werden.
Die Gesamtrevisionsrate von 16,7 % unter Verwendung der Schraubenspitzenvergrößerung in dieser Studie liegt im unteren Bereich zuvor veröffentlichter Revisionsraten für herkömmliche Winkelstabilisierungsplatten bei PHFs, die Revisionsraten bei der älteren Bevölkerung zwischen 13 % und 28 % gezeigt haben. Keine Wartezeit. Die prospektive, randomisierte, kontrollierte multizentrische Studie von Hengg et al. zeigte keinen Nutzen einer Zementschraubenaugmentation. Unter den insgesamt 65 Patienten, die die Nachuntersuchung nach einem Jahr abgeschlossen hatten, kam es bei 9 Patienten und bei 3 in der Augmentationsgruppe zu einem mechanischen Versagen. AVN wurde bei 2 Patienten (10,3 %) und bei 2 Patienten (5,6 %) in der nicht verbesserten Gruppe beobachtet. Insgesamt gab es zwischen den beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede im Auftreten unerwünschter Ereignisse und klinischer Ergebnisse. Obwohl sich diese Studien auf klinische und radiologische Ergebnisse konzentrierten, wurden Röntgenaufnahmen nicht so detailliert ausgewertet wie in dieser Studie. Insgesamt waren die radiologisch festgestellten Komplikationen denen in dieser Studie ähnlich. Keine dieser Studien berichtete über einen intraartikulären Zementaustritt, mit Ausnahme der Studie von Hengg et al., die dieses unerwünschte Ereignis bei einem Patienten beobachteten. In der vorliegenden Studie wurde eine primäre Schraubenpenetration zweimal auf Ebene C und einmal auf Ebene E beobachtet, mit anschließendem intraartikulärem Zementaustritt ohne klinische Relevanz. Unter Durchleuchtungskontrolle wurde Kontrastmaterial injiziert, bevor jede Schraube mit Zement verstärkt wurde. Es sollten jedoch verschiedene Röntgenaufnahmen an unterschiedlichen Armpositionen angefertigt und sorgfältiger ausgewertet werden, um eine primäre Schraubenpenetration vor dem Auftragen des Zements auszuschließen. Darüber hinaus sollte eine Zementverstärkung der Schrauben auf Ebene C (divergente Schraubenkonfiguration) vermieden werden, da das Risiko einer Durchdringung der Hauptschraube und eines anschließenden Austretens von Zement höher ist. Eine Augmentation der Schraubenspitze mit Zement wird bei Patienten mit Humeruskopffrakturen nicht empfohlen, da bei diesem Frakturmuster ein hohes Potenzial für intraartikuläre Leckagen besteht (beobachtet bei 2 Patienten).
VI. Abschluss.
Bei der Behandlung von PHFs mit winkelstabilisierten Platten unter Verwendung von PMMA-Zement ist die Augmentation der Zementschraubenspitze eine zuverlässige chirurgische Technik, die die Fixierung des Implantats am Knochen verbessert, was zu einer niedrigen Sekundärverschiebungsrate von 4,2 % bei Osteoporosepatienten führt. Im Vergleich zur vorhandenen Literatur wurde vor allem bei schweren Frakturmustern eine erhöhte Inzidenz avaskulärer Nekrosen (AVN) beobachtet, was berücksichtigt werden muss. Vor der Zementapplikation muss ein intraartikulärer Zementaustritt durch Kontrastmittelgabe sorgfältig ausgeschlossen werden. Aufgrund des hohen Risikos eines intraartikulären Zementaustritts bei Humeruskopffrakturen empfehlen wir bei dieser Fraktur keine Augmentation der Zementschraubenspitze.
Zeitpunkt der Veröffentlichung: 06.08.2024
