In den letzten Jahrzehnten hat die Häufigkeit proximaler Humerusfrakturen (PHF) um mehr als 28 % zugenommen, und die Operationsrate bei Patienten ab 65 Jahren ist um mehr als 10 % gestiegen. Eine verringerte Knochendichte und eine erhöhte Sturzzahl sind offensichtlich die Hauptrisikofaktoren bei dieser größer werdenden älteren Bevölkerung. Obwohl es verschiedene chirurgische Behandlungsmöglichkeiten für verschobene oder instabile PHF gibt, besteht kein Konsens über die beste Operationsmethode für ältere Menschen. Die Entwicklung von Winkelstabilisierungsplatten hat eine Behandlungsoption für die chirurgische Behandlung von PHF geboten, jedoch muss die hohe Komplikationsrate von bis zu 40 % berücksichtigt werden. Die am häufigsten berichteten Komplikationen sind Adduktionskollaps mit Schraubendislokation und avaskuläre Nekrose (AVN) des Humeruskopfes.
Die anatomische Reposition der Fraktur, die Wiederherstellung des Humerusmoments und die präzise subkutane Fixierung der Schraube können solche Komplikationen reduzieren. Die Schraubenfixierung ist aufgrund der durch Osteoporose beeinträchtigten Knochenqualität des proximalen Humerus oft schwierig. Um dieses Problem zu lösen, ist die Verstärkung der Knochen-Schrauben-Schnittstelle bei schlechter Knochenqualität durch die Anwendung von Polymethylmethacrylat (PMMA)-Knochenzement um die Schraubenspitze ein neuer Ansatz zur Verbesserung der Fixierungsstärke des Implantats.
Ziel der vorliegenden Studie war die Auswertung und Analyse der radiologischen Ergebnisse von PHFs, die mit abgewinkelten Stabilisierungsplatten und zusätzlicher Schraubenspitzenaugmentation bei Patienten über 60 Jahren behandelt wurden.
Ⅰ.Material und Methode
Insgesamt 49 Patienten unterzogen sich einer winkelstabilisierten Plattenepithelkarzinomversorgung und einer zusätzlichen Zementaugmentation mit Schrauben für PHFs, und 24 Patienten wurden auf Grundlage der Einschluss- und Ausschlusskriterien in die Studie aufgenommen.
Alle 24 PHFs wurden anhand des von Sukthankar und Hertel eingeführten HGLS-Klassifizierungssystems und präoperativer CT-Aufnahmen klassifiziert. Präoperative Röntgenaufnahmen sowie postoperative Röntgenaufnahmen wurden ausgewertet. Eine adäquate anatomische Reposition der Fraktur galt als erreicht, wenn die Tuberositas des Humeruskopfes nach der Reposition einen Abstand oder eine Verschiebung von weniger als 5 mm aufwies. Eine Adduktionsdeformität wurde als Neigung des Humeruskopfes relativ zum Humerusschaft von weniger als 125° und eine Valgusdeformität als Neigung von mehr als 145° definiert.
Als primäre Schraubenpenetration galt das Eindringen der Schraubenspitze in die Markkortikalis des Humeruskopfes. Als sekundäre Frakturverschiebung galt eine Verschiebung des reduzierten Tuberculums um mehr als 5 mm und/oder eine Veränderung des Neigungswinkels des Kopffragments um mehr als 15° im Kontrollröntgenbild im Vergleich zum intraoperativen Röntgenbild.
Alle Operationen erfolgten über einen Deltopectoralis-major-Zugang. Frakturreposition und Plattenpositionierung erfolgten standardmäßig. Bei der Schrauben-Zement-Augmentationstechnik wurden 0,5 ml Zement für die Schraubenspitzenaugmentation verwendet.
Die Ruhigstellung erfolgte postoperativ in einer speziellen Armschlinge für die Schulter für drei Wochen. Zwei Tage postoperativ wurde mit passiven und unterstützten aktiven Bewegungen mit Schmerzmodulation begonnen, um den vollen Bewegungsumfang (ROM) zu erreichen.
Ⅱ.Folge.
Ergebnisse: 24 Patienten mit einem medianen Alter von 77,5 Jahren (62–96 Jahre) wurden eingeschlossen. 21 waren weiblich, drei männlich. Fünf zweiteilige Frakturen, zwölf dreiteilige Frakturen und sieben vierteilige Frakturen wurden operativ mit abgewinkelten Stabilisierungsplatten und zusätzlicher Schrauben-Zement-Augmentation behandelt. Drei der 24 Frakturen waren Humeruskopffrakturen. Bei 12 der 24 Patienten gelang eine anatomische Reposition; eine vollständige Reposition des medialen Kortex gelang bei 15 der 24 Patienten (62,5 %). Drei Monate nach der Operation war bei 20 der 21 Patienten (95,2 %) eine Frakturheilung erreicht, mit Ausnahme von drei Patienten, die eine frühzeitige Revisionsoperation benötigten.
Bei einem Patienten kam es 7 Wochen nach der Operation zu einer frühen sekundären Dislokation (Rückrotation des Humeruskopffragments). 3 Monate nach der Operation erfolgte eine Revision mit einer inversen totalen Schulterarthroplastik. Bei 3 Patienten (2 davon mit Humeruskopffrakturen) wurde in der postoperativen Röntgenkontrolle eine primäre Schraubenpenetration aufgrund eines geringen intraartikulären Zementaustritts (ohne größere Gelenkerosion) festgestellt. Bei 2 Patienten wurde eine Schraubenpenetration in Schicht C der Winkelstabilisierungsplatte festgestellt, bei einem weiteren Patienten in Schicht E (Abb. 3). 2 dieser 3 Patienten entwickelten anschließend eine avaskuläre Nekrose (AVN). Die Patienten unterzogen sich aufgrund der Entwicklung einer AVN einer Revisionsoperation (Tabellen 1, 2).
Ⅲ.Diskussion.
Die häufigste Komplikation bei proximalen Humerusfrakturen (PHF) ist, neben der Entwicklung einer avaskulären Nekrose (AVN), die Schraubendislokation mit anschließendem Adduktionskollaps des Humeruskopffragments. Diese Studie ergab, dass die Zement-Schrauben-Augmentation nach 3 Monaten zu einer Heilungsrate von 95,2 % führte, zu einer sekundären Dislokationsrate von 4,2 %, einer AVN-Rate von 16,7 % und einer Gesamtrevisionsrate von 16,7 %. Die Zementaugmentation der Schrauben führte zu einer sekundären Dislokationsrate von 4,2 % ohne Adduktionskollaps, was eine niedrigere Rate ist als die etwa 13,7–16 % bei der herkömmlichen abgewinkelten Plattenfixierung. Wir empfehlen dringend, Anstrengungen zu unternehmen, um eine angemessene anatomische Reposition zu erreichen, insbesondere der medialen Humeruskortikalis bei der abgewinkelten Plattenfixierung von PHFs. Auch wenn eine zusätzliche Schraubenspitzenaugmentation angewendet wird, müssen bekannte potenzielle Versagenskriterien berücksichtigt werden.
Die Gesamtrevisionsrate von 16,7 % unter Verwendung der Schraubenspitzenaugmentation in dieser Studie liegt im unteren Bereich der zuvor veröffentlichten Revisionsraten für herkömmliche Winkelstabilisierungsplatten in PHFs, die Revisionsraten bei älteren Menschen zwischen 13 % und 28 % zeigten. Kein Moment. Die prospektive, randomisierte, kontrollierte Multicenterstudie von Hengg et al. konnte den Nutzen der Zementschraubenaugmentation nicht nachweisen. Unter den insgesamt 65 Patienten, die eine einjährige Nachuntersuchung abgeschlossen haben, kam es bei 9 Patienten und 3 in der Augmentationsgruppe zu einem mechanischen Versagen. AVN wurde bei 2 Patienten (10,3 %) und bei 2 Patienten (5,6 %) in der nicht verstärkerbehandelten Gruppe beobachtet. Insgesamt gab es zwischen den beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede beim Auftreten von Nebenwirkungen und den klinischen Ergebnissen. Obwohl sich diese Studien auf die klinischen und radiologischen Ergebnisse konzentrierten, wurden Röntgenaufnahmen nicht so detailliert ausgewertet wie in dieser Studie. Insgesamt waren die radiologisch erkannten Komplikationen ähnlich wie in dieser Studie. Keine dieser Studien berichtete über einen intraartikulären Zementaustritt, mit Ausnahme der Studie von Hengg et al., die dieses unerwünschte Ereignis bei einem Patienten beobachteten. In der vorliegenden Studie wurde eine primäre Schraubenpenetration zweimal auf Ebene C und einmal auf Ebene E beobachtet, mit anschließendem intraartikulärem Zementaustritt ohne jegliche klinische Relevanz. Vor der Zementaugmentation wurde unter Durchleuchtungskontrolle Kontrastmittel injiziert. Allerdings sollten vor der Zementapplikation unterschiedliche Röntgenaufnahmen an unterschiedlichen Armpositionen durchgeführt und sorgfältiger ausgewertet werden, um jegliche primäre Schraubenpenetration auszuschließen. Außerdem sollte eine Zementverstärkung von Schrauben auf Ebene C (divergierende Schraubenkonfiguration) aufgrund des höheren Risikos einer Hauptschraubenpenetration und anschließenden Zementleckage vermieden werden. Eine Zementaugmentation der Schraubenspitze wird bei Patienten mit Humeruskopffrakturen aufgrund des hohen Potenzials einer intraartikulären Leckage bei diesem Frakturmuster (beobachtet bei 2 Patienten) nicht empfohlen.
VI. Schlussfolgerung.
Bei der Behandlung von Humeruskopffrakturen mit winkelstabilisierten Platten unter Verwendung von PMMA-Zement ist die Zementschraubenspitzenaugmentation eine zuverlässige chirurgische Technik, die die Fixierung des Implantats im Knochen verbessert und zu einer niedrigen sekundären Dislokationsrate von 4,2 % bei osteoporotischen Patienten führt. Im Vergleich zur vorhandenen Literatur wurde eine erhöhte Inzidenz von avaskulärer Nekrose (AVN) beobachtet, insbesondere bei schweren Frakturmustern, was berücksichtigt werden muss. Vor der Zementapplikation muss ein intraartikulärer Zementaustritt sorgfältig durch Kontrastmittelgabe ausgeschlossen werden. Aufgrund des hohen Risikos eines intraartikulären Zementaustritts bei Humeruskopffrakturen empfehlen wir bei dieser Fraktur keine Zementschraubenspitzenaugmentation.
Beitragszeit: 06.08.2024
