Bei etwa 5–15 % aller akuten Frakturen des Strahlbeins kommt es zu einer Fehlbildung des Strahlbeins, bei etwa 3 % kommt es zu einer Strahlnekrose. Zu den Risikofaktoren für eine Strahlbeinmalunion gehören eine verpasste oder verspätete Diagnose, die proximale Nähe der Frakturlinie, eine Verschiebung um mehr als 1 mm und eine Fraktur mit Karpalinstabilität. Wenn sie unbehandelt bleibt, ist eine navikuläre osteochondrale Pseudarthrose oft mit einer traumatischen Arthritis verbunden, die auch als navikuläre osteochondrale Pseudarthrose mit kollabierender Arthrose bezeichnet wird.
Eine Knochentransplantation mit oder ohne vaskularisiertem Lappen kann zur Behandlung einer navikulären osteochondralen Pseudarthrose eingesetzt werden. Bei Patienten mit Osteonekrose des proximalen Pols des Strahlbeins sind die Ergebnisse einer Knochentransplantation ohne Gefäßspitze jedoch unbefriedigend und die Knochenheilungsrate beträgt nur 40–67 %. Im Gegensatz dazu kann die Heilungsrate von Knochentransplantaten mit vaskularisierten Lappen bei 88–91 % liegen. Zu den wichtigsten vaskularisierten Knochenlappen in der klinischen Praxis gehören der 1,2-ICSRA-Lappen mit distalem Radius, das Knochentransplantat + Gefäßbündelimplantat, der palmare Radiuslappen, der freie Beckenknochenlappen mit vaskularisierter Spitze und der mediale femorale Kondylenknochenlappen (MFC VBG). usw. Die Ergebnisse der Knochentransplantation mit vaskularisierter Spitze sind zufriedenstellend. Der freie MFC VBG hat sich bei der Behandlung von Strahlbeinfrakturen mit Mittelhandkollaps als wirksam erwiesen, und der MFC VBG nutzt den Gelenkast der absteigenden Kniearterie als wichtigsten trophischen Ast. Im Vergleich zu anderen Lappenplastiken bietet der MFC VBG ausreichend strukturelle Unterstützung, um die normale Form des Navikularknochens wiederherzustellen, insbesondere bei Osteochondrose einer Navikularfraktur mit gebogener Rückendeformität (Abbildung 1). Bei der Behandlung von navicularer osteochondraler Osteonekrose mit fortschreitendem Karpalkollaps wurde berichtet, dass der 1,2-ICSRA-Spitze-Lappen mit distalem Radius eine Knochenheilungsrate von nur 40 % aufweist, während der MFC VBG eine Knochenheilungsrate von 100 % aufweist.
Abbildung 1. Fraktur des Navikularknochens mit einer „Bug-Back“-Deformität, CT zeigt den Frakturblock zwischen den Navikularknochen in einem Winkel von etwa 90°.
Präoperative Vorbereitung
Nach der körperlichen Untersuchung des betroffenen Handgelenks müssen bildgebende Untersuchungen durchgeführt werden, um den Grad des Handgelenkkollapses zu beurteilen. Einfache Röntgenaufnahmen sind nützlich, um den Ort der Fraktur, den Grad der Verschiebung und das Vorliegen einer Resorption oder Sklerose des gebrochenen Endes zu bestätigen. Posterior-anterior-Bilder werden zur Beurteilung des Handgelenkkollapses, der dorsalen Instabilität des Handgelenks (DISI) unter Verwendung eines modifizierten Handgelenkhöhenverhältnisses (Höhe/Breite) von ≤ 1,52 oder eines radialen Mondwinkels von mehr als 15° verwendet. MRT oder CT können helfen, eine Fehlstellung des Strahlbeins oder eine Osteonekrose zu diagnostizieren. Seitliche Röntgenaufnahmen oder schräge sagittale CT-Aufnahmen des Strahlbeins mit einem Strahlwinkel > 45° deuten auf eine Verkürzung des Strahlbeins hin, die als „Bogen-Rücken-Deformität“ bekannt ist. MRT T1, T2 niedriges Signal weist auf Nekrose des Strahlbeins hin, MRT jedoch schon keine offensichtliche Bedeutung für die Heilung der Fraktur.
Indikationen und Kontraindikationen:
Navikuläre osteochondrale Pseudarthrose mit gebogener Rückendeformität und DISI; Die MRT zeigt eine ischämische Nekrose des Strahlbeins, eine intraoperative Lockerung des Tourniquets und die Beobachtung des Bruchs am gebrochenen Ende des Strahlbeins ist immer noch weißer sklerotischer Knochen; Das Scheitern der anfänglichen Keilknochentransplantation oder der internen Schraubenfixierung erfordert eine große strukturelle VGB-Knochentransplantation (> 1 cm3). präoperativer oder intraoperativer Befund einer Arthrose des radialen Handwurzelgelenks; Wenn eine schwere Strahlbeinfehlstellung mit kollabierender Arthrose aufgetreten ist, kann eine Denervierung des Handgelenks, eine Strahlbeinosteotomie, eine quadrangulare Fusion, eine proximale Handwurzelosteotomie, eine vollständige Handwurzelfusion usw. erforderlich sein. Fehlheilung des Strahlbeins, proximale Nekrose, aber mit normaler Morphologie des Strahlbeinknochens (z. B. nicht verschobene Strahlbeinfraktur mit schlechter Blutversorgung des proximalen Pols); Verkürzung der Strahlbeinmalunion ohne Osteonekrose. (1,2-ICSRA kann als Ersatz für einen distalen Radiuslappen verwendet werden).
Angewandte Anatomie
Der MFC VBG wird von einer Reihe kleiner interossärer trophoblastischer Gefäße versorgt (Mittelwert 30, 20–50), wobei die größte Blutversorgung posterior inferior des medialen Femurkondylus erfolgt (Mittelwert 6,4), gefolgt von anterior superior (Mittelwert 4,9) ( Abb. 2). Diese trophoblastischen Gefäße wurden hauptsächlich von der absteigenden Kniegelenkarterie (DGA) und/oder der oberen medialen Kniegelenkarterie (SMGA) versorgt, einem Zweig der oberflächlichen Oberschenkelarterie, aus dem auch artikuläre, muskulokutane und/oder saphenale Äste entstehen . Die DGA stammte aus der oberflächlichen Oberschenkelarterie proximal der medialen Eminenz des Malleolus medialis oder in einem Abstand von 13,7 cm proximal zur Gelenkfläche (10,5–17,5 cm), und die Stabilität der Verzweigung betrug in den Leichenproben 89 % (Abbildung 3). Die DGA stammt aus der oberflächlichen Oberschenkelarterie, 13,7 cm (10,5 cm–17,5 cm) proximal der medialen Malleolus-Fissur oder proximal der Gelenkfläche, wobei eine Leichenprobe eine Verzweigungsstabilität von 100 % und einen Durchmesser von etwa 0,78 mm aufweist. Daher ist entweder die DGA oder die SMGA akzeptabel, obwohl erstere aufgrund der Länge und des Durchmessers des Gefäßes besser für Tibiae geeignet ist.
Abb. 2. Vier-Quadranten-Verteilung der MFC-Trophoblastengefäße entlang der horizontalen Linie zwischen dem Semitendinosus und dem medialen Kollateralband A, Linie des Trochanter major B, Linie des oberen Pols der Patella C, Linie des vorderen Meniskus D.
Abbildung 3. MFC-Gefäßanatomie: (A) Extraossäre Äste und trophoblastische MFC-Gefäßanatomie, (B) Abstand der Gefäßursprünge von der Gelenklinie
Chirurgischer Zugang
Der Patient wird unter Vollnarkose in Rückenlage gelagert, wobei die betroffene Extremität auf dem Handchirurgietisch liegt. Im Allgemeinen wird der Spenderknochenlappen aus dem ipsilateralen medialen Femurkondylus entnommen, damit sich der Patient nach der Operation mit Krücken fortbewegen kann. Das kontralaterale Knie kann auch dann gewählt werden, wenn in der Vergangenheit bereits ein Trauma oder eine Operation auf derselben Seite des Knies aufgetreten ist. Das Knie wird gebeugt und die Hüfte nach außen rotiert, außerdem werden Tourniquets an den oberen und unteren Extremitäten angelegt. Der chirurgische Zugang war der erweiterte Russe-Zugang, wobei der Einschnitt 8 cm proximal des transversalen Karpaltunnels begann und sich distal vom radialen Rand der Sehne des radialen Flexor carpi radialis erstreckte und sich dann am transversalen Karpaltunnel in Richtung der Daumenbasis faltete , endend auf der Höhe des Trochanter major. Die Sehnenscheide der Sehne des M. longissimus radialis wird eingeschnitten und die Sehne nach ulnar gezogen, und der Strahlbeinknochen wird durch eine scharfe Dissektion entlang der Bänder des Strahlbeins und des Strahlbeinkopfes freigelegt, wobei die peripheren Weichteile des Strahlbeinknochens sorgfältig abgetrennt werden müssen, um dies zu ermöglichen weitere Freilegung des Strahlbeins (Abbildung 4). Bestätigen Sie den Bereich der Pseudarthrose, die Qualität des Gelenkknorpels und den Grad der Ischämie des Strahlbeins. Beobachten Sie nach dem Lösen des Tourniquets den proximalen Pol des Navikularknochens auf punktförmige Blutungen, um festzustellen, ob eine ischämische Nekrose vorliegt. Wenn die Navikularnekrose nicht mit einer radialen oder interkarpalen Arthritis einhergeht, kann MFC VGB verwendet werden.
Abbildung 4. Navikulärer chirurgischer Ansatz: (A) Der Einschnitt beginnt 8 cm proximal des transversalen Karpaltunnels und erstreckt sich über den radialen Rand der Sehne des M. flexor carpi radialis bis zum distalen Teil des Einschnitts, der zur Daumenbasis hin gefaltet ist am transversalen Karpaltunnel. (B) Die Sehnenscheide der Sehne des M. longissimus radialis wird eingeschnitten und die Sehne nach ulnar gezogen, und der Navikularknochen wird durch scharfe Dissektion entlang der Bänder des radialen Mondbeins und des radialen Strahlbeinkopfes freigelegt. (C) Identifizieren Sie den Bereich der knöchernen Kahnbeindiskontinuität.
Proximal der Kniegelenkslinie entlang der hinteren Grenze des medialen Femurmuskels wird ein 15–20 cm langer Einschnitt vorgenommen und der Muskel nach vorne zurückgezogen, um die MFC-Blutversorgung freizulegen (Abb. 5). Die MFC-Blutversorgung wird im Allgemeinen versorgt durch die Gelenkäste des DGA und des SMGA, wobei normalerweise der größere Gelenkast des DGA und die entsprechende Begleitvene eingenommen werden. Der Gefäßstiel wird proximal freigelegt, wobei darauf geachtet wird, das Periost und die trophoblastischen Gefäße auf der knöchernen Oberfläche zu schützen.
Abbildung 5. Chirurgischer Zugang zum MFC: (A) Ein 15–20 cm langer Einschnitt wird proximal entlang der hinteren Grenze des medialen Femurmuskels von der Kniegelenklinie aus vorgenommen. (B) Der Muskel wird nach vorne zurückgezogen, um die MFC-Blutversorgung freizulegen.。
Vorbereitung des Navikularknochens
Die Kahnbein-DISI-Deformität muss korrigiert und der Bereich des osteochondralen Knochentransplantats vor der Implantation durch Beugen des Handgelenks unter Durchleuchtung vorbereitet werden, um einen normalen radialen Lunatumwinkel wiederherzustellen (Abbildung 6). Ein 0,0625 Fuß (ungefähr 1,5 mm) langer Kirschnerstift wird perkutan von dorsal nach metacarpal gebohrt, um das Radius-Mondgelenk zu fixieren, und die Kahnbein-Malunion-Lücke wird freigelegt, wenn das Handgelenk gestreckt wird. Der Frakturraum wurde von Weichgewebe befreit und mit einem Plattenspreizer weiter geöffnet. Eine kleine Säbelsäge wird verwendet, um den Knochen abzuflachen und sicherzustellen, dass der Implantatlappen eher einer rechteckigen Struktur als einem Keil ähnelt, was erfordert, dass der Kahnbeinspalt auf der Palmarseite mit einem größeren Spalt behandelt wird als auf der Dorsalseite. Nach dem Öffnen des Spalts wird der Defekt dreidimensional vermessen, um die Ausdehnung des Knochentransplantats zu bestimmen, das in der Regel auf allen Seiten des Transplantats 10–12 mm lang ist.
Abbildung 6. Korrektur der nach hinten gebogenen Deformität des Strahlbeins mit fluoroskopischer Beugung des Handgelenks zur Wiederherstellung der normalen Radial-Mond-Ausrichtung. Ein 0,0625 Fuß (ungefähr 1,5 mm) langer Kirschnerstift wird perkutan von dorsal bis zum Mittelhandknochen gebohrt, um das radiale Mondbeingelenk zu fixieren, die Kahnbeinfehlstellungslücke freizulegen und die normale Höhe des Kahnbeinknochens wiederherzustellen, wenn das Handgelenk gestreckt ist, mit der Größe von Die Lücke sagt die Größe des Lappens voraus, der abgefangen werden muss.
Osteotomie
Der vaskularisierte Bereich des medialen Femurkondylus wird als Bereich der Knochenextraktion ausgewählt und der Bereich der Knochenextraktion wird ausreichend markiert. Achten Sie darauf, das mediale Seitenband nicht zu verletzen. Das Periost wird eingeschnitten und mit einer Säbelsäge ein rechteckiger Knochenlappen in der passenden Größe für den gewünschten Lappen geschnitten, wobei an einer Seite ein zweiter Knochenblock im 45°-Winkel geschnitten wird, um die Integrität des Lappens sicherzustellen (Abb. 7). 7). Es ist darauf zu achten, dass das Periost, die Kortikalis und die Spongiosa des Lappens nicht abgetrennt werden. Das Tourniquet der unteren Extremität sollte gelöst werden, um den Blutfluss durch den Lappen zu beobachten, und der Gefäßstiel sollte proximal um mindestens 6 cm freigelegt werden, um eine anschließende Gefäßanastomose zu ermöglichen. Bei Bedarf kann eine kleine Menge Spongiosa im Femurkondylus weitergeführt werden. Der femorale Kondylendefekt wird mit einem Knochenersatzmaterial aufgefüllt und der Einschnitt Schicht für Schicht entwässert und verschlossen.
Abbildung 7. Entfernung des MFC-Knochenlappens. (A) Der Osteotomiebereich, der ausreicht, um den Navikularraum zu füllen, wird markiert, das Periost wird eingeschnitten und ein rechteckiger Knochenlappen in der für den gewünschten Lappen geeigneten Größe wird mit einer Säbelsäge geschnitten. (B) Ein zweites Knochenstück wird entlang einer Seite im 45°-Winkel geschnitten, um die Integrität des Lappens sicherzustellen.
Klappenimplantation und -fixierung
Der Knochenlappen wird auf die entsprechende Form zugeschnitten, wobei darauf zu achten ist, dass der Gefäßstiel nicht komprimiert oder das Periost abgestreift wird. Der Lappen wird sanft und unter Vermeidung von Perkussion in den Bereich des Kahnbeindefekts implantiert und mit hohlen Kahnbeinschrauben fixiert. Es wurde darauf geachtet, dass der palmare Rand des implantierten Knochenblocks bündig mit dem palmaren Rand des Navikularknochens abschließt oder leicht abgesenkt ist, um ein Impingement zu vermeiden. Zur Bestätigung der Navikularknochenmorphologie, der Kraftlinie und der Schraubenposition wurde eine Durchleuchtung durchgeführt. Anastomose der Gefäßlappenarterie Ende an Seite mit der Arteria radialis und der Venenspitze Ende an Ende mit der Begleitvene der Arteria radialis (Abbildung 8). Die Gelenkkapsel wird repariert, der Gefäßstiel jedoch vermieden.
Abbildung 8. Knochenlappenimplantation, Fixierung und Gefäßanastomose. Der Knochenlappen wird sanft in den Bereich des Kahnbeindefekts implantiert und mit hohlen Kahnbeinschrauben oder Kirschnerstiften fixiert. Es wird darauf geachtet, dass der Mittelhandknochenrand des implantierten Knochenblocks bündig mit dem Mittelhandknochenrand des Strahlbeins abschließt oder leicht abgesenkt ist, um ein Impingement zu vermeiden. Die Anastomose der Gefäßlappenarterie zur Arteria radialis erfolgte Ende an Ende und die Venenspitze zur Begleitvene der Arteria radialis erfolgte Ende an Ende.
Postoperative Rehabilitation
Orales Aspirin 325 mg pro Tag (für 1 Monat), eine postoperative Belastung der betroffenen Extremität ist zulässig, eine Kniebremsung kann die Beschwerden des Patienten verringern, abhängig von der Fähigkeit des Patienten, sich zum richtigen Zeitpunkt zu bewegen. Die kontralaterale Unterstützung einer einzelnen Krücke kann die Schmerzen lindern, eine langfristige Unterstützung der Krücken ist jedoch nicht erforderlich. Die Fäden wurden 2 Wochen nach der Operation entfernt und der Muenster- oder Langarm-Daumen-Gips blieb 3 Wochen lang an Ort und Stelle. Danach wird der kurze Arm-Daumen-Gips verwendet, bis die Fraktur verheilt ist. In Abständen von 3 bis 6 Wochen werden Röntgenaufnahmen gemacht und die Frakturheilung durch CT bestätigt. Anschließend sollte schrittweise mit aktiven und passiven Beuge- und Streckaktivitäten begonnen und die Intensität und Häufigkeit der Übungen schrittweise gesteigert werden.
Schwere Komplikationen
Zu den Hauptkomplikationen des Kniegelenks zählen Knieschmerzen oder Nervenverletzungen. Knieschmerzen traten hauptsächlich innerhalb von 6 Wochen nach der Operation auf und es wurden keine Sensibilitätsverluste oder schmerzhaften Neurome aufgrund einer Verletzung des N. saphenus festgestellt. Zu den Hauptkomplikationen am Handgelenk gehörten refraktäre Knochenpseudarthrose, Schmerzen, Gelenksteifheit, Schwäche, fortschreitende Arthrose des radialen Handgelenks oder der Interkarpalknochen, und es wurde auch über das Risiko einer periostalen heterotopen Ossifikation berichtet.
Kostenlose vaskularisierte Knochentransplantation am medialen Femurkondylus bei Skaphoidpseudarthrosen mit avaskulärer Nekrose am proximalen Pol und Karpalkollaps
Zeitpunkt der Veröffentlichung: 28. Mai 2024
