Navikuläres Malunion tritt in ungefähr 5-15% aller akuten Frakturen des navikulären Knochens auf, wobei die navikuläre Nekrose in ungefähr 3% auftritt. Zu den Risikofaktoren für die navikuläre Malunion gehören eine fehlende oder verzögerte Diagnose, die proximale Nähe der Frakturlinie, Verschiebung von mehr als 1 mm und Fraktur mit einer Karpalinstabilität. Wenn sie unbehandelt bleiben, ist navikulärer osteochondraler Nicht -Union häufig mit traumatischer Arthritis assoziiert, die auch als navikuläres osteochondrales Nicht -Union mit kollabierendem Osteoarthritis bekannt ist.
Die Knochentransplantation mit oder ohne vaskularisierte Klappe kann verwendet werden, um navikuläre Osteochondrale Nicht -Union zu behandeln. Bei Patienten mit Osteonekrose des proximalen Pols des Navikularknochens sind die Ergebnisse der Knochentransplantation ohne Gefäßspitze jedoch unbefriedigend und die Knochenheilungsrate beträgt nur 40%-67%. Im Gegensatz dazu kann die Heilungsrate von Knochentransplantaten mit vaskularisierten Klappen bis zu 88%-91%betragen. Zu den wichtigsten vaskularisierten Knochenklappen in der klinischen Praxis gehören 1,2-ICSRA-Spitzen-Distalradius-Lappen, Knochentransplantat + Gefäßbündel-Implantat, Palmradius-Lappen, freier Iliakalknochenklappen mit vaskularisierter Spitze und mediale femorale Kondylärknochenklappen (MFC VBG) usw. Die Ergebnisse von Knochenkreibern mit vascularisierten Tipps sind zufrieden. Es hat sich gezeigt, dass der freie MFC -VBG bei der Behandlung von navikulären Frakturen mit einem Metakarpalkollaps wirksam ist, und der MFC VBG verwendet den Gelenkzweig der absteigenden Kniearterie als Haupttropha. Im Vergleich zu anderen Klappen bietet die MFC VBG eine ausreichende strukturelle Unterstützung, um die normale Form des navikulären Knochens wiederherzustellen, insbesondere bei der Osteochondrose der navikulären Fraktur mit gebogener Rückendeformität (Abbildung 1). Bei der Behandlung von navikulärem osteochondralem Osteonekrose mit progressiver Karpalkollaps wurde berichtet, dass der 1,2-ICS-RA-Tipp-Distalradius-Lappen eine Knochenheilungsrate von nur 40%aufweist, während die MFC VBG eine Knochenheilungsrate von 100%aufweist.
Abbildung 1. Fraktur des Navikulärknochens mit einer Deformität der "Bogenrücken" zeigt den Frakturblock zwischen den navikulären Knochen in einem Winkel von ungefähr 90 °.
Präoperative Vorbereitung
Nach der körperlichen Untersuchung des betroffenen Handgelenks müssen Bildgebungsstudien durchgeführt werden, um den Kollaps des Handgelenks zu bewerten. Einfache Röntgenaufnahmen sind nützlich, um die Lage der Fraktur, den Grad der Verschiebung und das Vorhandensein von Resorption oder Sklerose des gebrochenen Endes zu bestätigen. Hinter -vordere Bildern werden verwendet, um den Kollaps des Handgelenks, die dorsale Instabilität des Handgelenks (ISI) unter Verwendung eines modifizierten Handgelenkshöheverhältnisses (Höhe/Breite) von ≤ 1,52 oder einem radialen Lunatwinkel von mehr als 15 ° zu bewerten. MRT oder CT kann zur Diagnose der Fehlanalbildung des navikulären Knochens oder der Osteonekrose beitragen. Laterale Röntgenbilder oder schräge sagittale CT des navikulären Knochens mit einem navikulären Winkel> 45 ° legen nahe, dass die Navikulärknochen eine Verkürzung des Navikulärknochens als "zurückgezogene Rückendeformität" ist.
Indikationen und Kontraindikationen:
Navikuläres osteochondrales Nicht -Gewerkschaft mit vernacherer Deformität und ISI; Die MRT zeigt eine ischämische Nekrose des navikulären Knochens, die intraoperative Lockerung des Tourniquetes und die Beobachtung des gebrochenen Ende des Navikularknochens ist immer noch weiße sklerotische Knochen. Das Versagen der anfänglichen Keilknochentransplantation oder der internen Fixierung für Schrauben erfordert eine große VGB -strukturelle Knochentransplantation (＞ 1cm3). Präoperative oder intraoperative Befunde von Arthrose des radialen Karpaltonverbaus; Wenn ein signifikanter navikuläres Malunion mit kollabierender Arthrose aufgetreten ist, kann die Denervierung der Handgelenk, die navikuläre Osteotomie, die viereckige Fusion, die proximale Karpalosteotomie, die gesamte Karpalverschmelzung usw. erforderlich sein; Navikuläres Malunion, proximale Nekrose, jedoch mit normaler navikulärer Knochenmorphologie (z. Verkürzung des navikulären Malunion ohne Osteonekrose. (1,2-ICSRA kann als Ersatz für eine distale Radiusklappe verwendet werden).
Angewandte Anatomie
Die MFC VBG wird durch eine Reihe kleiner interosseöser trophoblastischer Gefäße (Mittelwert 30, 20-50) geliefert, wobei die am häufigsten vorkommende Blutversorgung dem medialen Oberschenkelkondylus nach hinten unteren ist (Mittelwert 6.4), gefolgt von vorne überlegen (Mittelwert 4,9) (Abb. 2). Diese trophoblastischen Gefäße wurden hauptsächlich durch die absteigende Genikulatearterie (DGA) und/oder die überlegene mediale Genikulatearterie (SMGA) geliefert, die auch ein Zweig der oberflächlichen Oberschenkelarterie ist, die auch zu artikulären, muskulokutanen und/oder saphenischen Nervenzweige führt. Die DGA stammte aus der proximalen oberflächlichen Femurarterie zur medialen Eminenz des medialen Malleolus oder in einem Abstand von 13,7 cm proximal zur Gelenkoberfläche (10,5-17,5 cm), und die Stabilität der Verzweigung betrug 89% in den kadaverischen Exemplaren (Abbildung 3). Die DGA stammt aus der oberflächlichen Femurarterie mit 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proximal zum medialen Malleolus-Fissur oder proximal zur Gelenkoberfläche, wobei ein Leichenproben eine 100% ige Verzweigungsstabilität und einen Durchschnitt von etwa 0,78 mm aufweist. Daher ist entweder die DGA oder die SMGA akzeptabel, obwohl erstere aufgrund der Länge und des Durchmessers des Schiffes besser für Tibiae geeignet sind.
Abb. 2. Vier-Quadrant-Verteilung von MFC-Trophoblastengefäßen entlang der horizontalen Linie zwischen dem Semitendinosus und dem medialen Kollateralband A, Linie des Greater Trochanter B, Linie des überlegenen Pols der Patella c, Linie des vorderen Meniskus D.
Abbildung 3..
Chirurgischer Zugang
Der Patient ist unter Vollnarkose in Rückenlage positioniert, wobei das betroffene Glied auf dem Tisch der Handoperation platziert ist. Im Allgemeinen wird der Spenderknochenklappen aus dem ipsilateralen medialen Femurkondylus entnommen, so dass sich der Patient nach der Operation mit Krücken bewegen kann. Das kontralaterale Knie kann auch ausgewählt werden, wenn auf derselben Seite des Knies in der Vorgeschichte früherer Trauma oder einer Operation vorliegt. Das Knie ist gebeugt und die Hüfte wird äußerlich gedreht, und sowohl auf die oberen als auch auf die unteren Extremitäten werden Tourniquets angewendet. Der chirurgische Ansatz war der erweiterte Russe -Ansatz, wobei der Inzision 8 cm proximal zum Querwagen -Tunnel begann und distal von der radialen Kante des Radial -Flexor -Carpi -Radialis -Sehons distal erstreckte und dann am Querkarpaltunnel zum Basis des Daumens an der Ebene des größeren Trochanters endet. Die Sehnenscheide der radialen Longissimus -Sehne wird geschnitten und die Sehne wird ulnarisch gezogen, und der navikuläre Knochen wird durch scharfe Dissektion entlang des radialen Wahnsinns und radialen navikulären Kopfbänders ausgesetzt, wobei eine sorgfältige Trennung des peripheren Weichgewebes des Navikulusknochens eine weitere Belichtung des Navikulusknochens ermöglicht (Abbildung 4). Bestätigen Sie den Bereich der Nicht -Gewerkschaft, die Qualität des Gelenkknorpels und den Grad der Ischämie des Navikulusknochens. Beobachten Sie nach dem Lockeln des Tourniquetes den proximalen Pol des navikulären Knochens für punktierte Blutungen, um festzustellen, ob eine ischämische Nekrose vorliegt. Wenn die navikuläre Nekrose nicht mit radialer Karpal- oder interkarpaler Arthritis assoziiert ist, kann MFC VGB verwendet werden.
Abbildung 4. Navicular Surgical -Ansatz: (a) Der Einschnitt beginnt 8 cm proximal zum Querpark -Tunnel und erweitert die radiale Kante des radialen Flexor -Carpi -Radialis -Sehons zum distalen Teil des Inzisions, der in Richtung der Basis des Daumens am Querkarpus -Tunnel geklappt ist. (B) Die Sehnenscheide der radialen Longissimus -Sehne wird geschnitten und die Sehne ulnary gezogen, und der navikuläre Knochen wird durch scharfe Dissektion entlang der radialen Lunat- und radialen navikulären Kopfligamente freigelegt. (C) Identifizieren Sie den Bereich der navikulären osseösen Diskontinuität.
Ein 15-20 cm langer Einschnitt wird proximal zur Kniegelenklinie entlang des hinteren Randes des medialen Femurmuskels hergestellt, und der Muskel wird anterior zurückgezogen, um die MFC-Blutversorgung freizulegen (Abb. 5). Die MFC-Blutversorgung wird allgemein durch die Artikulärzweige des DGA und das entsprechende SMGA-Acctrat und das entsprechende SMGA, das die DGA-Naht, das DGA und das entsprechende Acctrating-Zapf und das entsprechende Vier der DGA und das DGA, das DGA und das DGA-Naht entlarvt. Der Gefäßpedikel wird proximal befreit und achtet darauf, das Periost und die trophoblastischen Gefäße auf der knöchernen Oberfläche zu schützen.
Abbildung 5. Chirurgischer Zugang zum MFC: (a) Eine lange Inzision von 15 bis 20 cm wird proximal entlang des hinteren Randes des medialen Femurmuskels von der Kniegelenklinie erfolgt. (B) Der Muskel wird nach vorne zurückgezogen, um die MFC -Blutversorgung freizulegen .。
Vorbereitung des navikulären Knochens
Die navikuläre Dissi -Deformität muss korrigiert werden und der Bereich des osteochondralen Knochentransplantats vor der Implantation durch Beugen des Handgelenks unter Fluoroskopie zur Wiederherstellung eines normalen radialen Lunatwinkels (Abbildung 6). Ein 9,0625-Fuß-Stift von 0,5 mm wird perkutan von Rücken zu Metacarpal gebohrt, um das radiale Lunatgelenk zu fixieren, und die navikuläre Malunionlücke wird ausgesetzt, wenn das Handgelenk ausgerichtet ist. Der Frakturraum wurde aus Weichgewebe gelöscht und mit einem Plattenverteiler weiter geöffnet. Eine kleine erwiderte Säge wird verwendet, um den Knochen zu verflachten und sicherzustellen, dass die Implantatlappe eher einer rechteckigen Struktur als einem Keil ähnelt, was erfordert, dass die Navikulärspalte mit einer breiteren Lücke auf der Palm -Seite als auf der dorsalen Seite behandelt wird. Nach dem Öffnen des Lückens wird der Defekt in drei Abmessungen gemessen, um das Ausmaß des Knochentransplantats zu bestimmen, was normalerweise 10-12 mm lang an allen Seiten des Transplantats ist.
Abbildung 6. Korrektur der bogenen Rückendeformität des Navikulars mit fluoroskopischer Flexion des Handgelenks zur Wiederherstellung der normalen Radial-Lunar-Ausrichtung. Ein 9,0625-Fuß (ungefähr 1,5 mm) Kirschner-Stift wird perkutan von dorsal zu metacarpal gebohrt, um das radiale Lunat-Gelenk zu fixieren, wodurch die navikuläre Malunionslücke freigelegt wird und die normale Höhe des navikulären Knochens wiederhergestellt wird.
Osteotomie
Der vaskularisierte Bereich des medialen Femurkondylus wird als der Bereich der Knochenextraktion ausgewählt, und der Bereich der Knochenextraktion ist ausreichend markiert. Achten Sie darauf, das mediale Kollateralband nicht zu verletzen. Das Periost wird eingeschnitten, und eine rechteckige Knochenklappe der geeigneten Größe für den gewünschten Klappen wird mit einer Hubkolbensäge geschnitten, wobei ein zweiter Knochenblock bei 45 ° entlang einer Seite geschnitten wird, um die Integrität der Klappe zu gewährleisten (Abb. 7). 7). Es ist darauf zu achten, dass Periost, kortikaler Knochen und Spongusknochen der Klappe nicht trennen. Das Tourniquet der unteren Extremitäten sollte freigesetzt werden, um den Blutfluss durch die Klappe zu beobachten, und der Gefäßstiel sollte für mindestens 6 cm proximal befreit werden, um nachfolgende Gefäßanastomose zu ermöglichen. Bei Bedarf kann eine geringe Menge an Sponponsen innerhalb des Femurkondylus fortgesetzt werden. Der femorale Kondylendefekt wird mit einem Knochentransplantatersatz gefüllt, und der Einschnitt wird abgelassen und schicht für Schicht geschlossen.
Abbildung 7. Entfernung der Knochenklappe. (A) Der Osteotomiebereich, der ausreicht, um den navikulären Raum zu füllen, ist markiert, das Periost wird eingeschnitten, und ein rechteckiger Knochenlappen der geeigneten Größe für den gewünschten Klappen wird mit einer rezipierenden Säge geschnitten. (B) Ein zweites Stück Knochen wird bei 45 ° entlang einer Seite geschnitten, um die Integrität der Klappe zu gewährleisten.
Implantation und Fixierung der Klappe
Die Knochenklappe ist in die geeignete Form zugeschnitten und sorgt dafür, dass der Gefäßpedikel nicht komprimiert oder das Periost entleert wird. Die Klappe wird sanft in den Bereich des navikulären Knochendefekts implantiert, wodurch Percussion vermieden und mit hohlen navikulären Schrauben fixiert wird. Es wurde darauf geachtet, dass der Palmarrand des implantierten Knochenblocks mit dem Palmrand des navikulären Knochens bündig war oder dass er leicht depressiv war, um eine Aufstieg zu vermeiden. Fluoroskopie wurde durchgeführt, um die navikuläre Knochenmorphologie, die Kraftlinie und die Schraubposition zu bestätigen. Anastomose der Arteria vaskulärer Klappe zur radialen Arterie und der venösen Spitze zum Begleiter der Radialarterie am Ende zu Ende (Abbildung 8). Die Gelenkkapsel wird repariert, aber der Gefäßstiel wird vermieden.
Abbildung 8. Implantation, Fixierung und Gefäßanastomose. Die Knochenklappe wird sanft in den Bereich des navikulären Knochendefekts implantiert und mit hohlen navikulären Schrauben oder Kirschner -Stiften fixiert. Es wird darauf geachtet, dass der Metacarpalrand des implantierten Knochenblocks mit dem Metakarpalrand des navikulären Knochens oder milde depressiv ist, um eine Aufstieg zu vermeiden. Die Anastomose der Arteria vaskulärer Klappen an der Radialarterie wurde von Ende zu Ende durchgeführt, und die Venenspitze zur Venenader der Radialarterie wurde von Ende zu Ende durchgeführt.
Postoperative Rehabilitation
Orales Aspirin 325 mg pro Tag (für 1 Monat) ist das postoperative Gewicht des betroffenen Gliedes zulässig. Die Kniebremsung kann das Beschwerden des Patienten abhängig von der Fähigkeit des Patienten, sich zum richtigen Zeitpunkt zu bewegen, verringern. Die kontralaterale Unterstützung einer einzelnen Krücke kann die Schmerzen verringern, aber eine langfristige Unterstützung von Krücken ist jedoch nicht erforderlich. Die Stiche wurden 2 Wochen nach der Operation entfernt und der Münster oder der lange Arm zum Daumenguss wurden 3 Wochen lang an Ort und Stelle gehalten. Danach wird der kurze Arm zum Daumenguss verwendet, bis die Fraktur heilt. Röntgenstrahlen werden in Intervallen von 3 bis 6 Wochen eingenommen und die Frakturheilung wird durch CT bestätigt. Anschließend sollten aktive und passive Flexions- und Verlängerungsaktivitäten allmählich gestartet werden, und die Intensität und Häufigkeit der Bewegung sollten allmählich erhöht werden.
Hauptkomplikationen
Die Hauptkomplikationen des Kniegelenks sind Knieschmerzen oder Nervenverletzungen. Knieschmerzen traten hauptsächlich innerhalb von 6 Wochen nach der Operation auf, und es wurde kein sensorischer Verlust oder schmerzhaftes Neurom aufgrund einer Saphenusnerv -Verletzung festgestellt. Die Hauptkomplikationen des Handgelenks umfassten refraktäre Knochenunion, Schmerzen, Gelenksteifigkeit, Schwäche, progressive Arthrose des radialen Handgelenks oder interkarpalen Knochen und das Risiko einer periostalen heterotopischen Ossifikation.
Freie mediale femorale Kondylus -Knochentransplantation für Scaphoid -Nichtunionen mit proximaler Pol -avaskulärer Nekrose und Karpalkollaps
Postzeit: Mai-28-2024
