Eine Fehlverheilung des Strahlbeins tritt bei etwa 5–15 % aller akuten Frakturen des Strahlbeins auf, eine Strahlbeinnekrose tritt bei etwa 3 % auf. Risikofaktoren für eine Fehlverheilung des Strahlbeins sind eine verpasste oder verspätete Diagnose, die proximale Nähe der Frakturlinie, eine Verschiebung von mehr als 1 mm und eine Fraktur mit Handwurzelinstabilität. Unbehandelt ist eine osteochondrale Pseudarthrose des Strahlbeins häufig mit einer traumatischen Arthritis verbunden, auch bekannt als osteochondrale Pseudarthrose des Strahlbeins mit kollabierender Osteoarthritis.
Zur Behandlung einer osteochondralen Pseudarthrose des Kahnbeins kann eine Knochentransplantation mit oder ohne Gefäßlappen eingesetzt werden. Bei Patienten mit Osteonekrose des proximalen Pols des Kahnbeins sind die Ergebnisse einer Knochentransplantation ohne Gefäßspitze jedoch unbefriedigend, und die Knochenheilungsrate beträgt nur 40–67 %. Im Gegensatz dazu kann die Heilungsrate von Knochentransplantaten mit Gefäßlappen bis zu 88–91 % betragen. Zu den in der klinischen Praxis am häufigsten verwendeten Gefäßlappen gehören der distale Radiuslappen mit 1,2-ICSRA-Spitze, Knochentransplantat + Gefäßbündelimplantat, der palmare Radiuslappen, der freie Beckenknochenlappen mit Gefäßspitze und der mediale Femurkondylenknochenlappen (MFC VBG) usw. Die Ergebnisse einer Knochentransplantation mit Gefäßspitze sind zufriedenstellend. Der freie MFC VBG hat sich bei der Behandlung von Kahnbeinfrakturen mit Metakarpalkollaps als wirksam erwiesen und nutzt den Gelenkast der absteigenden Kniearterie als wichtigsten trophischen Ast. Verglichen mit anderen Lappen bietet der MFC VBG ausreichend strukturelle Unterstützung, um die normale Form des Kahnbeins wiederherzustellen, insbesondere bei Osteochondrose infolge einer Kahnbeinfraktur mit gekrümmtem Rücken (Abbildung 1). Bei der Behandlung einer osteochondralen Osteonekrose des Kahnbeins mit fortschreitendem Karpalkollaps wurde für den distalen Radiuslappen mit 1,2-ICSRA-Spitze eine Knochenheilungsrate von nur 40 % berichtet, während die Knochenheilungsrate des MFC VBG bei 100 % liegt.
Abbildung 1. Bruch des Kahnbeins mit einer „gebogenen“ Deformität, CT zeigt den Bruchblock zwischen den Kahnbeinen in einem Winkel von etwa 90°.
Präoperative Vorbereitung
Nach der körperlichen Untersuchung des betroffenen Handgelenks müssen bildgebende Verfahren durchgeführt werden, um das Ausmaß des Handgelenkskollapses zu beurteilen. Einfache Röntgenaufnahmen sind hilfreich, um die Frakturstelle, den Grad der Verschiebung und das Vorhandensein von Resorption oder Sklerose des gebrochenen Endes zu bestätigen. Posterior-anteriore Bilder werden verwendet, um einen Handgelenkskollaps oder eine dorsale Instabilität des Handgelenks (DISI) anhand eines modifizierten Handgelenkshöhenverhältnisses (Höhe/Breite) von ≤ 1,52 oder eines radialen Mondwinkels von über 15° zu beurteilen. MRT oder CT können helfen, eine Fehlstellung des Kahnbeins oder eine Osteonekrose zu diagnostizieren. Seitliche Röntgenaufnahmen oder eine schräge sagittale CT des Kahnbeins mit einem Kahnbeinwinkel > 45° deuten auf eine Verkürzung des Kahnbeins hin, die als „Krümmungsdeformität“ bezeichnet wird. Ein schwaches MRT T1, T2 weist auf eine Nekrose des Kahnbeins hin, aber die MRT hat keine offensichtliche Bedeutung für die Bestimmung der Frakturheilung.
Indikationen und Kontraindikationen:
Osteochondrale Pseudarthrose des Kahnbeins mit gekrümmter Rückendeformität und DISI; MRT zeigt ischämische Nekrose des Kahnbeins, intraoperative Lockerung der Aderpresse und Beobachtung des Frakturbruchs, das Ende des Kahnbeins ist immer noch weißer sklerotischer Knochen; das Versagen der anfänglichen Keilknochentransplantation oder internen Schraubenfixierung erfordert eine große strukturelle VGB-Knochentransplantation (> 1 cm3). Präoperativer oder intraoperativer Befund von Osteoarthritis des radialen Handwurzelgelenks; wenn eine signifikante Kahnbeinfehlvereinigung mit kollabierender Osteoarthritis aufgetreten ist, können eine Denervierung des Handgelenks, Kahnbeinosteotomie, viereckige Fusion, proximale Handwurzelosteotomie, totale Handwurzelfusion usw. erforderlich sein; Kahnbeinfehlvereinigung, proximale Nekrose, aber mit normaler Kahnbeinmorphologie (z. B. nicht verschobene Kahnbeinfraktur mit schlechter Blutversorgung des proximalen Pols); Verkürzung der Kahnbeinfehlvereinigung ohne Osteonekrose. (1,2-ICSRA kann als Ersatz für einen distalen Radiuslappen verwendet werden).
Angewandte Anatomie
Die MFC VBG wird von einer Reihe kleiner interossärer Trophoblastgefäße versorgt (durchschnittlich 30, 20–50), wobei die stärkste Blutversorgung hinten unterhalb des medialen Femurkondylus (durchschnittlich 6,4) und vorne oben (durchschnittlich 4,9) vorliegt (Abb. 2). Diese Trophoblastgefäße werden hauptsächlich von der absteigenden Kniehöckerarterie (DGA) und/oder der oberen medialen Kniehöckerarterie (SMGA) versorgt, einem Ast der oberflächlichen Oberschenkelarterie, aus dem auch Äste des Nervus articularis, des Nervus musculocutaneus und/oder des Nervus saphenus entspringen. die DGA entsprang der Arteria femoralis superficialis proximal zur Eminentia medialis des Innenknöchels oder in einem Abstand von 13,7 cm proximal zur Gelenkfläche (10,5–17,5 cm), und die Stabilität der Verzweigung betrug bei den Leichenproben 89 % (Abbildung 3). Die DGA entspringt der Arteria femoralis superficialis 13,7 cm (10,5–17,5 cm) proximal zur Fissur des Innenknöchels oder proximal zur Gelenkfläche, wobei eine Leichenprobe eine Verzweigungsstabilität von 100 % und einen Durchmesser von etwa 0,78 mm aufweist. Daher ist entweder die DGA oder die SMGA akzeptabel, obwohl erstere aufgrund der Länge und des Durchmessers des Gefäßes für Tibiae besser geeignet ist.
Abb. 2. Vier-Quadranten-Verteilung der MFC-Trophoblastengefäße entlang der horizontalen Linie zwischen dem Semitendinosus und dem medialen Kollateralband A, Linie des Trochanter major B, Linie des oberen Pols der Patella C, Linie des vorderen Meniskus D.
Abbildung 3. Gefäßanatomie des MFC: (A) Extraossäre Äste und trophoblastische Gefäßanatomie des MFC, (B) Abstand der Gefäßursprünge von der Gelenklinie
Chirurgischer Zugang
Der Patient wird unter Vollnarkose in Rückenlage gelagert, wobei die betroffene Extremität auf dem Operationstisch für die Handchirurgie liegt. Im Allgemeinen wird der Spenderknochenlappen aus dem ipsilateralen medialen Femurkondylus entnommen, sodass sich der Patient nach der Operation an Krücken fortbewegen kann. Das kontralaterale Knie kann auch gewählt werden, wenn auf derselben Seite des Knies bereits ein Trauma oder eine Operation aufgetreten ist. Das Knie wird gebeugt und die Hüfte nach außen gedreht. An den oberen und unteren Extremitäten werden Tourniquets angelegt. Der chirurgische Zugang war der erweiterte Russe-Zugang, bei dem die Inzision 8 cm proximal des transversalen Karpaltunnels beginnt und sich distal vom radialen Rand der Sehne des Musculus flexor carpi radialis erstreckt und dann am transversalen Karpaltunnel in Richtung Daumenbasis umgelegt wird und auf Höhe des Trochanter major endet. Die Sehnenscheide der Sehne des Musculus longissimus radialis wird inzidiert und die Sehne nach ulnar gezogen. Das Kahnbein wird durch scharfe Dissektion entlang des Bandes des Os lunatum radialis und des Bandes des Kahnbeinkopfes freigelegt. Dabei werden die peripheren Weichteile des Kahnbeins vorsichtig getrennt, um eine weitere Freilegung des Kahnbeins zu ermöglichen (Abbildung 4). Bestätigen Sie den Bereich der Pseudarthrose, die Qualität des Gelenkknorpels und den Ischämiegrad des Kahnbeins. Nach dem Lösen der Aderpresse wird der proximale Pol des Kahnbeins auf punktförmige Blutungen untersucht, um festzustellen, ob eine ischämische Nekrose vorliegt. Wenn die Kahnbeinnekrose nicht mit einer radialen oder interkarpalen Arthritis assoziiert ist, kann MFC VGB eingesetzt werden.
Abbildung 4. Chirurgischer Zugang zum Kahnbein: (A) Die Inzision beginnt 8 cm proximal des transversalen Karpaltunnels und verlängert den radialen Rand der Sehne des Musculus flexor carpi radialis bis zum distalen Teil der Inzision, der am transversalen Karpaltunnel in Richtung Daumenbasis gefaltet wird. (B) Die Sehnenscheide der Sehne des Musculus longissimus radialis wird inzidiert und die Sehne nach ulnar gezogen. Das Kahnbein wird durch scharfe Dissektion entlang des radialen Mondbeinbandes und des radialen Kahnbeinkopfes freigelegt. (C) Identifizieren Sie den Bereich der knöchernen Diskontinuität des Kahnbeins.
Proximal der Kniegelenklinie wird entlang der Hinterkante des medialen Femurmuskels eine 15–20 cm lange Inzision gesetzt. Der Muskel wird nach vorne zurückgezogen, um die Blutversorgung des MFC freizulegen (Abb. 5). Die Blutversorgung des MFC erfolgt in der Regel über die Gelenkäste der DGA und der SMGA, wobei üblicherweise der größere Gelenkast der DGA und die entsprechende Begleitvene verwendet werden. Der Gefäßstiel wird proximal freigelegt, wobei darauf zu achten ist, dass das Periost und die Trophoblastgefäße auf der Knochenoberfläche geschützt werden.
Abbildung 5. Chirurgischer Zugang zum MFC: (A) Ein 15–20 cm langer Einschnitt wird proximal entlang der hinteren Grenze des medialen Femurmuskels von der Kniegelenklinie aus vorgenommen. (B) Der Muskel wird nach vorne zurückgezogen, um die Blutversorgung des MFC freizulegen.
Präparation des Kahnbeins
Die Kahnbeindeformität muss korrigiert und der Bereich des osteochondralen Knochentransplantats vor der Implantation durch Beugen des Handgelenks unter Röntgendurchleuchtung vorbereitet werden, um einen normalen Radiuswinkel des Mondbeins wiederherzustellen (Abbildung 6). Ein ca. 1,5 mm langer Kirschner-Nagel wird perkutan von dorsal nach metacarpal gebohrt, um das Radiusgelenk des Mondbeins zu fixieren. Der Kahnbeinfehlbruch wird bei gestrecktem Handgelenk freigelegt. Der Frakturraum wird von Weichteilgewebe befreit und mit einem Plattenspreizer weiter offen gehalten. Mit einer kleinen Säbelsäge wird der Knochen abgeflacht und sichergestellt, dass der Implantatlappen eher einer rechteckigen Struktur als einem Keil ähnelt. Dies erfordert, dass der Kahnbeinspalt palmar breiter als dorsal behandelt wird. Nach dem Öffnen des Spalts wird der Defekt dreidimensional vermessen, um die Ausdehnung des Knochentransplantats zu bestimmen. Die Länge beträgt in der Regel 10–12 mm auf allen Seiten des Transplantats.
Abbildung 6. Korrektur der Kahnbeindeformität mit fluoroskopischer Beugung des Handgelenks zur Wiederherstellung der normalen radial-lunaren Ausrichtung. Ein ca. 1,5 mm langer Kirschner-Nagel wird perkutan von dorsal nach metacarpal gebohrt, um das radiale Mondbeingelenk zu fixieren. Dadurch wird die Kahnbeinfehlstellung freigelegt und die normale Höhe des Kahnbeins bei gestrecktem Handgelenk wiederhergestellt. Die Größe der Lücke bestimmt die Größe des Lappens, der abgefangen werden muss.
Osteotomie
Der vaskularisierte Bereich des medialen Femurkondylus wird als Knochenentnahmebereich ausgewählt und der Bereich entsprechend markiert. Dabei ist darauf zu achten, das mediale Kollateralband nicht zu verletzen. Das Periost wird inzidiert und mit einer Stichsäge ein rechteckiger Knochenlappen passender Größe für den gewünschten Lappen geschnitten. Ein zweiter Knochenblock wird an einer Seite im 45°-Winkel geschnitten, um die Integrität des Lappens zu gewährleisten (Abb. 7). Es ist darauf zu achten, dass Periost, Kortikalis und Spongiosa des Lappens nicht getrennt werden. Die Aderpresse der unteren Extremität wird gelöst, um den Blutfluss durch den Lappen zu beobachten. Der Gefäßstiel wird proximal mindestens 6 cm freigelegt, um eine anschließende Gefäßanastomose zu ermöglichen. Bei Bedarf kann eine kleine Menge Spongiosa im Femurkondylus weitergeführt werden. Der femorale Kondylendefekt wird mit einem Knochenersatzmaterial aufgefüllt, die Inzision drainiert und schichtweise verschlossen.
Abbildung 7. Entfernung eines MFC-Knochenlappens. (A) Der Osteotomiebereich, der ausreicht, um den Kahnbeinraum zu füllen, wird markiert, das Periost wird eingeschnitten und mit einer Stichsäge ein rechteckiger Knochenlappen der für den gewünschten Lappen geeigneten Größe herausgeschnitten. (B) Ein zweites Knochenstück wird entlang einer Seite im 45°-Winkel herausgeschnitten, um die Integrität des Lappens zu gewährleisten.
Lappenimplantation und Fixierung
Der Knochenlappen wird in die entsprechende Form gebracht, wobei darauf zu achten ist, den Gefäßstiel nicht zu komprimieren oder das Periost abzulösen. Der Lappen wird vorsichtig, unter Vermeidung von Perkussion, in den Bereich des Strahlbeindefekts implantiert und mit hohlen Strahlbeinschrauben fixiert. Es wurde darauf geachtet, dass der palmare Rand des implantierten Knochenblocks bündig mit dem palmaren Rand des Strahlbeins abschließt oder leicht eingedrückt ist, um ein Impingement zu vermeiden. Mittels Fluoroskopie wurden die Morphologie des Strahlbeins, die Kraftlinie und die Schraubenposition bestätigt. Die Arterie des Gefäßlappens wird von Ende zu Ende mit der Arteria radialis und die Venenspitze von Ende zu Ende mit der Begleitvene der Arteria radialis anastomosiert (Abbildung 8). Die Gelenkkapsel wird repariert, der Gefäßstiel wird jedoch vermieden.
Abbildung 8. Implantation, Fixierung und Gefäßanastomose des Knochenlappens. Der Knochenlappen wird vorsichtig in den Bereich des Kahnbeindefekts implantiert und mit hohlen Kahnbeinschrauben oder Kirschner-Nägeln fixiert. Es wird darauf geachtet, dass der Mittelhandrand des implantierten Knochenblocks bündig mit dem Mittelhandrand des Kahnbeins abschließt oder leicht eingedrückt ist, um ein Impingement zu vermeiden. Die Anastomose der Gefäßlappenarterie mit der Arteria radialis wurde von Ende zu Ende durchgeführt, und die Venenspitze wurde von Ende zu Ende mit der Begleitvene der Arteria radialis verbunden.
Postoperative Rehabilitation
325 mg Aspirin oral täglich (für 1 Monat), postoperativ ist eine Gewichtsbelastung der betroffenen Extremität erlaubt, Kniebremsen können die Beschwerden des Patienten lindern, abhängig von der Fähigkeit des Patienten, sich im richtigen Moment zu bewegen. Die kontralaterale Unterstützung durch eine einzelne Krücke kann Schmerzen lindern, eine langfristige Unterstützung durch Krücken ist jedoch nicht erforderlich. Die Fäden wurden 2 Wochen nach der Operation entfernt und der Münsteraner Gipsverband oder Gipsverband vom langen Arm zum Daumen wurde 3 Wochen lang getragen. Danach wird der Gipsverband vom kurzen Arm zum Daumen getragen, bis die Fraktur verheilt ist. Röntgenaufnahmen werden in 3-6-wöchigen Abständen gemacht und die Frakturheilung wird durch CT bestätigt. Danach sollten aktive und passive Beuge- und Streckübungen schrittweise begonnen und Intensität und Häufigkeit der Übungen schrittweise gesteigert werden.
Schwerwiegende Komplikationen
Zu den wichtigsten Komplikationen des Kniegelenks zählen Knieschmerzen und Nervenverletzungen. Knieschmerzen traten vor allem innerhalb von sechs Wochen nach der Operation auf. Sensibilitätsverlust oder schmerzhafte Neurome aufgrund einer Verletzung des Nervus saphenus wurden nicht festgestellt. Zu den wichtigsten Komplikationen des Handgelenks zählten eine refraktäre Knochenpseudoarthrose, Schmerzen, Gelenksteifheit, Schwäche, fortschreitende Arthrose des radialen Handgelenks oder der Interkarpalknochen. Darüber hinaus wurde über das Risiko einer periostalen heterotopen Ossifikation berichtet.
Freie mediale Femurkondyle, vaskularisierte Knochentransplantation bei Kahnbeinpseudarthrosen mit avaskulärer Nekrose des proximalen Pols und Karpalkollaps
Veröffentlichungszeit: 28. Mai 2024
