Eine Fehlstellung des Strahlbeins tritt bei etwa 5–15 % aller akuten Frakturen des Strahlbeins auf, eine Strahlbeinnekrose tritt bei etwa 3 % auf. Risikofaktoren für eine Fehlstellung des Strahlbeins sind eine verpasste oder verspätete Diagnose, die proximale Nähe der Frakturlinie, eine Verschiebung von mehr als 1 mm und eine Fraktur mit Handwurzelinstabilität. Unbehandelt ist eine osteochondrale Pseudoarthrose des Strahlbeins häufig mit einer traumatischen Arthritis verbunden, auch bekannt als osteochondrale Pseudoarthrose des Strahlbeins mit kollabierender Osteoarthritis.
Knochentransplantationen mit oder ohne vaskularisiertem Lappen können zur Behandlung einer osteochondralen Pseudarthrose des Kahnbeins verwendet werden. Bei Patienten mit Osteonekrose des proximalen Pols des Kahnbeins sind die Ergebnisse einer Knochentransplantation ohne Gefäßspitze jedoch unbefriedigend, und die Knochenheilungsrate beträgt nur 40–67 %. Im Gegensatz dazu kann die Heilungsrate von Knochentransplantaten mit vaskularisierten Lappen bis zu 88–91 % betragen. Zu den in der klinischen Praxis am häufigsten verwendeten vaskularisierten Knochenlappen gehören der distale Radiuslappen mit 1,2-ICSRA-Spitze, Knochentransplantat + Gefäßbündelimplantat, der palmare Radiuslappen, der freie Beckenknochenlappen mit vaskularisierter Spitze und der mediale femorale Kondylenknochenlappen (MFC VBG) usw. Die Ergebnisse von Knochentransplantationen mit vaskularisierter Spitze sind zufriedenstellend. Der freie MFC VBG hat sich bei der Behandlung von Kahnbeinfrakturen mit Metakarpalkollaps als wirksam erwiesen. Der MFC VBG nutzt den Gelenkast der absteigenden Kniearterie als Haupttrophiasast. Im Vergleich zu anderen Lappen bietet der MFC VBG ausreichend strukturelle Unterstützung, um die normale Form des Kahnbeins wiederherzustellen, insbesondere bei Osteochondrose nach Kahnbeinfraktur mit gekrümmtem Rücken (Abbildung 1). Bei der Behandlung der osteochondralen Kahnbeinnekrose mit progressivem Karpalkollaps wurde für den distalen Radiuslappen mit 1,2-ICSRA-Spitze eine Knochenheilungsrate von nur 40 % berichtet, während der MFC VBG eine Knochenheilungsrate von 100 % aufweist.
Abbildung 1. Bruch des Kahnbeins mit einer „gebogenen“ Deformität, CT zeigt den Bruchblock zwischen den Kahnbeinen in einem Winkel von etwa 90°.
Präoperative Vorbereitung
Nach der körperlichen Untersuchung des betroffenen Handgelenks müssen bildgebende Verfahren durchgeführt werden, um den Grad des Handgelenkskollapses zu beurteilen. Einfache Röntgenaufnahmen sind hilfreich, um die Frakturstelle, den Grad der Verschiebung und das Vorhandensein einer Resorption oder Sklerose des Bruchendes zu bestätigen. Posteriore anteriore Aufnahmen dienen zur Beurteilung eines Handgelenkkollapses und einer dorsalen Instabilität des Handgelenks (DISI) unter Verwendung eines modifizierten Handgelenkshöhenverhältnisses (Höhe/Breite) von ≤ 1,52 oder eines radialen Mondwinkels von über 15°. MRT oder CT können helfen, eine Fehlstellung des Kahnbeins oder eine Osteonekrose zu diagnostizieren. Seitliche Röntgenaufnahmen oder eine schräge sagittale CT des Kahnbeins mit einem Kahnbeinwinkel > 45° deuten auf eine Verkürzung des Kahnbeins hin, die als „Knickdeformität“ bezeichnet wird. Ein schwaches MRT T1, T2 deutet auf eine Nekrose des Kahnbeins hin, hat jedoch keine offensichtliche Bedeutung für die Frakturheilung.
Indikationen und Kontraindikationen:
Osteochondrale Pseudoarthrose des Kahnbeins mit gekrümmter Rückendeformität und DISI; MRT zeigt ischämische Nekrose des Kahnbeins, intraoperative Lockerung der Aderpresse und Beobachtung des gebrochenen Endes des Kahnbeins, das immer noch weißer sklerotischer Knochen ist; das Versagen der anfänglichen Keilknochentransplantation oder internen Schraubenfixierung erfordert eine große strukturelle VGB-Knochentransplantation (> 1 cm3). Präoperative oder intraoperative Befunde von Osteoarthritis des radialen Handwurzelgelenks; wenn eine signifikante Kahnbeinfehlvereinigung mit kollabierender Osteoarthritis aufgetreten ist, können eine Denervierung des Handgelenks, Kahnbeinosteotomie, viereckige Fusion, proximale Handwurzelosteotomie, totale Handwurzelfusion usw. erforderlich sein; Kahnbeinfehlvereinigung, proximale Nekrose, aber mit normaler Kahnbeinmorphologie (z. B. nicht verschobene Kahnbeinfraktur mit schlechter Blutversorgung des proximalen Pols); Verkürzung der Kahnbeinfehlvereinigung ohne Osteonekrose. (1,2-ICSRA kann als Ersatz für einen distalen Radiuslappen verwendet werden).
Angewandte Anatomie
Die MFC VBG wird von einer Reihe kleiner interossärer Trophoblastgefäße versorgt (durchschnittlich 30, 20–50), wobei die stärkste Blutversorgung posterior unterhalb des medialen Femurkondylus (durchschnittlich 6,4) und anterior superior (durchschnittlich 4,9) erfolgt (Abb. 2). Diese Trophoblastgefäße werden hauptsächlich von der absteigenden Kniehöckerarterie (DGA) und/oder der oberen medialen Kniehöckerarterie (SMGA) versorgt, einem Ast der oberflächlichen Oberschenkelarterie, aus dem auch Äste des Nervus articularis, des Nervus musculocutaneus und/oder des Nervus saphenus entspringen. die DGA entsprang der Arteria femoralis superficialis proximal der Eminentia medialis des Innenknöchels oder in einem Abstand von 13,7 cm proximal der Gelenkfläche (10,5 – 17,5 cm), und die Stabilität der Verzweigung betrug bei den Leichenproben 89 % (Abbildung 3). Die DGA entspringt der Arteria femoralis superficialis 13,7 cm (10,5 – 17,5 cm) proximal der Fissur des Innenknöchels oder proximal der Gelenkfläche, wobei eine Leichenprobe eine Verzweigungsstabilität von 100 % und einen Durchmesser von etwa 0,78 mm aufweist. Daher ist entweder die DGA oder die SMGA akzeptabel, obwohl erstere aufgrund der Länge und des Durchmessers des Gefäßes für Tibiae besser geeignet ist.
Abb. 2. Vier-Quadranten-Verteilung der MFC-Trophoblastengefäße entlang der horizontalen Linie zwischen dem Semitendinosus und dem medialen Kollateralband A, Linie des Trochanter major B, Linie des oberen Pols der Patella C, Linie des vorderen Meniskus D.
Abbildung 3. MFC-Gefäßanatomie: (A) Extraossäre Äste und trophoblastische MFC-Gefäßanatomie, (B) Abstand der Gefäßursprünge von der Gelenklinie
Chirurgischer Zugang
Der Patient wird unter Vollnarkose in Rückenlage positioniert und das betroffene Körperteil auf den Handchirurgietisch gelegt. Im Allgemeinen wird der Spenderknochenlappen von der ipsilateralen medialen Femurkondyle entnommen, sodass sich der Patient nach der Operation an Krücken fortbewegen kann. Das kontralaterale Knie kann auch gewählt werden, wenn auf derselben Seite des Knies bereits ein Trauma oder eine Operation aufgetreten ist. Das Knie wird gebeugt und die Hüfte nach außen gedreht. An den oberen und unteren Extremitäten werden Tourniquets angelegt. Der chirurgische Zugang war der erweiterte Russe-Zugang, bei dem die Inzision 8 cm proximal des Karpaltunnels beginnt und distal vom radialen Rand der Sehne des Musculus flexor carpi radialis verläuft, dann am Karpaltunnel in Richtung Daumenbasis umgelegt wird und auf Höhe des Trochanter major endet. Die Sehnenscheide der Sehne des Musculus longissimus radialis wird inzidiert und die Sehne ulnar gezogen. Das Strahlbein wird durch eine scharfe Dissektion entlang des Bandes des Lunatum radialis und des Bandes des Strahlbeinkopfes freigelegt. Die peripheren Weichteile des Strahlbeins werden dabei sorgfältig getrennt, um eine weitere Freilegung des Strahlbeins zu ermöglichen (Abbildung 4). Der Bereich der Pseudarthrose, die Qualität des Gelenkknorpels und der Grad der Ischämie des Strahlbeins werden überprüft. Nach dem Lösen der Aderpresse wird der proximale Pol des Strahlbeins auf punktförmige Blutungen untersucht, um festzustellen, ob eine ischämische Nekrose vorliegt. Liegt die Strahlbeinnekrose nicht in Zusammenhang mit einer radialen oder interkarpalen Arthritis, kann eine MFC-VGB eingesetzt werden.
Abbildung 4. Chirurgischer Zugang zum Kahnbein: (A) Die Inzision beginnt 8 cm proximal des transversalen Karpaltunnels und führt vom radialen Rand der Sehne des Musculus flexor carpi radialis bis zum distalen Teil der Inzision, der am transversalen Karpaltunnel zur Daumenbasis hin gefaltet wird. (B) Die Sehnenscheide der Sehne des Musculus longissimus radialis wird inzidiert und die Sehne nach ulnar gezogen. Das Kahnbein wird durch scharfe Dissektion entlang des radialen Lunatumbandes und des radialen Kahnbeinkopfes freigelegt. (C) Identifizieren Sie den Bereich der knöchernen Diskontinuität des Kahnbeins.
Eine 15–20 cm lange Inzision wird proximal der Kniegelenklinie entlang der Hinterkante des medialen Femurmuskels vorgenommen. Der Muskel wird nach vorne zurückgezogen, um die Blutversorgung des MFC freizulegen (Abb. 5). Die Blutversorgung des MFC erfolgt in der Regel über die Gelenkäste der DGA und der SMGA, wobei üblicherweise der größere Gelenkast der DGA und die entsprechende Begleitvene verwendet werden. Der Gefäßstiel wird proximal freigelegt, wobei das Periost und die Trophoblastgefäße an der Knochenoberfläche geschützt werden müssen.
Abbildung 5. Chirurgischer Zugang zum MFC: (A) Ein 15–20 cm langer Einschnitt wird proximal entlang der hinteren Grenze des medialen Femurmuskels von der Kniegelenklinie aus vorgenommen. (B) Der Muskel wird nach vorne zurückgezogen, um die Blutversorgung des MFC freizulegen.
Präparation des Kahnbeins
Die Osseoblastom-Deformität muss korrigiert und der Bereich des osteochondralen Knochentransplantats vor der Implantation durch Beugung des Handgelenks unter Röntgendurchleuchtung vorbereitet werden, um den normalen Winkel des Radius-Mondbeins wiederherzustellen (Abbildung 6). Ein ca. 1,5 mm langer Kirschner-Nagel wird perkutan von dorsal nach metacarpal gebohrt, um das Radius-Mondbeingelenk zu fixieren. Der Osseoblastom-Lückenbruch wird bei gestrecktem Handgelenk freigelegt. Der Frakturraum wird von Weichteilgewebe befreit und mit einem Plattenspreizer weiter geöffnet. Mit einer kleinen Säbelsäge wird der Knochen abgeflacht, um sicherzustellen, dass der Implantatlappen eher einer rechteckigen als einer keilförmigen Struktur ähnelt. Dies erfordert, dass der Osseoblastom-Lückenbruch palmar größer als dorsal behandelt wird. Nach dem Öffnen des Lückenbruchs wird der Defekt dreidimensional vermessen, um die Ausdehnung des Knochentransplantats zu bestimmen. Dieses beträgt in der Regel 10–12 mm Länge auf allen Seiten des Transplantats.
Abbildung 6. Korrektur der Kahnbeindeformität mit fluoroskopischer Beugung des Handgelenks zur Wiederherstellung der normalen radial-lunaren Ausrichtung. Ein ca. 1,5 mm langer Kirschner-Nagel wird perkutan von dorsal nach metacarpal gebohrt, um das radiale Mondbeingelenk zu fixieren. Dadurch wird die Kahnbeinfehlstellung freigelegt und die normale Höhe des Kahnbeins bei gestrecktem Handgelenk wiederhergestellt. Die Größe der Lücke bestimmt die Größe des abzufangenden Lappens.
Osteotomie
Der vaskularisierte Bereich des medialen Femurkondylus wird als Knochenentnahmebereich ausgewählt und der Bereich entsprechend markiert. Dabei ist darauf zu achten, das mediale Kollateralband nicht zu verletzen. Das Periost wird inzidiert und mit einer Stichsäge ein rechteckiger Knochenlappen passender Größe für den gewünschten Lappen geschnitten. Ein zweiter Knochenblock wird an einer Seite im 45°-Winkel geschnitten, um die Integrität des Lappens zu gewährleisten (Abb. 7). Es ist darauf zu achten, dass Periost, Kortikalis und Spongiosa des Lappens nicht getrennt werden. Die Aderpresse der unteren Extremität wird gelöst, um den Blutfluss durch den Lappen zu beobachten. Der Gefäßstiel wird proximal mindestens 6 cm freigelegt, um eine anschließende Gefäßanastomose zu ermöglichen. Bei Bedarf kann eine kleine Menge Spongiosa im Femurkondylus weitergeführt werden. Der femorale Kondylendefekt wird mit einem Knochenersatzmaterial aufgefüllt, die Inzision drainiert und schichtweise verschlossen.
Abbildung 7. Entfernung eines MFC-Knochenlappens. (A) Der Osteotomiebereich, der zum Füllen des Kahnbeinspalts ausreicht, wird markiert, das Periost eingeschnitten und mit einer Stichsäge ein rechteckiger Knochenlappen der für den gewünschten Lappen passenden Größe herausgeschnitten. (B) Ein zweites Knochenstück wird an einer Seite im 45°-Winkel herausgeschnitten, um die Integrität des Lappens zu gewährleisten.
Lappenimplantation und Fixierung
Der Knochenlappen wird in die passende Form gebracht, wobei darauf zu achten ist, den Gefäßstiel nicht zu komprimieren oder das Periost abzulösen. Der Lappen wird vorsichtig, unter Vermeidung von Perkussion, in den Bereich des Strahlbeindefekts implantiert und mit hohlen Strahlbeinschrauben fixiert. Es wurde darauf geachtet, dass der palmare Rand des implantierten Knochenblocks bündig mit dem palmaren Rand des Strahlbeins abschließt oder leicht eingedrückt ist, um ein Impingement zu vermeiden. Mittels Röntgendurchleuchtung wurden die Morphologie des Strahlbeins, die Kraftlinie und die Schraubenposition bestätigt. Die Arterie des Gefäßlappens wird von Ende zu Ende mit der Arteria radialis und die Venenspitze von Ende zu Ende mit der Begleitvene der Arteria radialis verbunden (Abbildung 8). Die Gelenkkapsel wird repariert, der Gefäßstiel wird jedoch vermieden.
Abbildung 8. Implantation, Fixierung und Gefäßanastomose des Knochenlappens. Der Knochenlappen wird vorsichtig in den Bereich des Kahnbeindefekts implantiert und mit Hohlschrauben oder Kirschner-Stiften fixiert. Es wird darauf geachtet, dass der Mittelhandrand des implantierten Knochenblocks bündig mit dem Mittelhandrand des Kahnbeins abschließt oder leicht eingedrückt ist, um ein Impingement zu vermeiden. Die Anastomose der Gefäßlappenarterie mit der Arteria radialis erfolgte von Ende zu Ende, die der Venenspitze mit der Begleitvene der Arteria radialis.
Postoperative Rehabilitation
Orale Aspiringabe 325 mg täglich (für 1 Monat), postoperativ ist eine Belastung der betroffenen Extremität erlaubt, Kniebremsen kann die Beschwerden des Patienten lindern, abhängig von seiner Fähigkeit, sich im richtigen Moment zu bewegen. Die kontralaterale Unterstützung mit einer einzelnen Krücke kann Schmerzen lindern, eine langfristige Unterstützung mit Krücken ist jedoch nicht erforderlich. Die Fäden wurden 2 Wochen nach der Operation entfernt, und der Münsteraner Gipsverband (auch Langarm-Daumen-Gips genannt) wurde 3 Wochen lang getragen. Danach wird der Kurzarm-Daumen-Gips getragen, bis der Bruch verheilt ist. Röntgenaufnahmen werden in 3-6-wöchigen Abständen gemacht, und die Frakturheilung wird durch CT bestätigt. Danach sollten aktive und passive Beuge- und Streckübungen schrittweise begonnen und Intensität und Häufigkeit der Übungen schrittweise gesteigert werden.
Schwerwiegende Komplikationen
Zu den wichtigsten Komplikationen des Kniegelenks zählen Knieschmerzen und Nervenverletzungen. Knieschmerzen traten vor allem innerhalb von sechs Wochen nach der Operation auf, und es wurden keine Sensibilitätsstörungen oder schmerzhaften Neurome aufgrund einer Verletzung des Nervus saphenus festgestellt. Zu den wichtigsten Komplikationen des Handgelenks zählten eine refraktäre Knochenpseudoarthros, Schmerzen, Gelenksteifheit, Schwäche, fortschreitende Arthrose des radialen Handgelenks oder der Interkarpalknochen. Außerdem wurde über das Risiko einer periostalen heterotopen Ossifikation berichtet.
Freie mediale Femurkondyle, vaskularisierte Knochentransplantation bei Kahnbeinpseudarthrose mit avaskulärer Nekrose des proximalen Pols und Karpalkollaps
Veröffentlichungszeit: 28. Mai 2024
