Die beiden Zeilen des Gedichts „Cut and Set Internal Fixation, Closed Set Intramedullary Nailing“ spiegeln treffend die Haltung von Orthopäden zur Behandlung distaler Tibiafrakturen wider. Bis heute ist die Frage, ob Plattenosteosynthese oder Marknagelung die bessere Methode ist, umstritten. Ungeachtet dessen, welche Methode letztendlich die bessere ist, geben wir heute einen Überblick über die chirurgischen Tipps zur Marknagelung distaler Tibiafrakturen.
Präoperativer „Ersatzreifen“-Satz
Routinemäßige präoperative Vorbereitungen sind zwar nicht notwendig, es wird jedoch empfohlen, einen Ersatzsatz Schrauben und Platten bereitzuhalten, falls unvorhergesehene Umstände eintreten (z. B. eine versteckte Frakturlinie, die das Einsetzen von Verriegelungsschrauben verhindert, oder ein menschlicher Fehler, der die Fraktur verschlimmert und die Immobilisierung verhindert usw.), die bei der Verwendung von Marknägeln auftreten können.
Die 4 Grundlagen für eine erfolgreiche Neupositionierung
Aufgrund der schrägen Anatomie der distalen Tibiametaphyse führt eine einfache Traktion nicht immer zu einer erfolgreichen Reposition. Die folgenden Punkte tragen dazu bei, die Erfolgsrate der Repositionierung zu verbessern:
1. Es sollten prä- oder intraoperative Orthopantomogramme der gesunden Extremität angefertigt werden, um den Grad der Frakturreduktion auf der betroffenen Seite zu vergleichen und zu bestimmen.
2. Verwenden Sie eine leicht gebeugte Knieposition, um die Nagelplatzierung und die Durchleuchtung zu erleichtern.
3. Verwenden Sie einen Retraktor, um die Extremität in Position und Länge zu halten.
4. Platzieren Sie Schanz-Schrauben in der distalen und proximalen Tibia, um die Frakturreposition zu unterstützen.
7. Details zur assistierten Reposition und Immobilisierung
1. Platzieren Sie den Führungsstift mithilfe eines geeigneten Hilfsmittels oder durch Vorbiegen der Spitze des Führungsstifts vor dem Einsetzen korrekt in der distalen Tibia.
2. Verwenden Sie eine Hautspitzen-Oberflächenrekonstruktionszange, um intramedulläre Nägel bei Spiral- und Schrägfrakturen zu platzieren (Abbildung 1).
3. Verwenden Sie bei offener Reposition eine starre Platte mit monokortikaler Fixierung (Tabular- oder Kompressionsplatte), um die Reposition bis zum Einsetzen des Marknagels aufrechtzuerhalten.
4. Verengung des Marknagelkanals mittels Blockschrauben zur Korrektur der Angulation und des Kanals, um den Erfolg der Marknagelplatzierung zu verbessern (Abbildung 2).
5. Je nach Art der Fraktur ist zu entscheiden, ob Fixationsschrauben und eine temporäre Blockierungsfixierung mit Schnee- oder Kirschner-Nägeln verwendet werden sollen.
6. Vermeidung neuer Frakturen bei der Verwendung von Blockierschrauben bei osteoporotischen Patienten
7. Bei einer kombinierten Wadenbeinfraktur sollte zunächst das Wadenbein und anschließend das Schienbein fixiert werden, um die Repositionierung des Schienbeins zu erleichtern.
Abbildung 1: Perkutane Repositionierung der Weber-Klemme. Schrägaufnahmen (Abbildungen A und B) deuten auf eine relativ einfache distale Tibiafraktur hin, die sich für eine fluoroskopisch gesteuerte, perkutane, minimalinvasive Repositionierung mit einer scharfkantigen Klemme eignet und nur geringe Weichteilschäden verursacht.
Abb. 2 Verwendung von Blockierschrauben. Abb. A zeigt eine stark zersplitterte Fraktur der distalen Tibiametaphyse mit anschließender posteriorer Angulationsdeformität und verbleibender Inversionsdeformität nach Fibulafixation trotz Korrektur der sagittalen posterioren Angulationsdeformität (Abb. C) (Abb. B). Dabei wurden eine Blockierschraube posterior und eine lateral am distalen Ende der Fraktur platziert (Abb. B und C). Nach Einbringen der Führungsdrähte zur weiteren Korrektur der koronalen Deformität erfolgte eine Markraumdilatation (Abb. D), wobei das sagittale Gleichgewicht erhalten blieb (E).
6 Punkte für die intramedulläre Fixierung
- Ist der distale Teil des Bruchs ausreichend knöchern, kann der Marknagel durch Einsetzen von 4 Schrauben in verschiedenen Winkeln fixiert werden (um die Stabilität in mehreren Achsen zu verbessern), um so die strukturelle Steifigkeit zu erhöhen.
- Verwenden Sie Marknägel, die das Durchdringen der eingesetzten Schrauben ermöglichen und eine Verriegelungsstruktur mit Winkelstabilität bilden.
- Um die Fixierungswirkung des Marknagels zu verstärken, sollten dicke Schrauben, mehrere Schrauben und mehrere Ebenen der Schraubenplatzierung verwendet werden, um die Schrauben zwischen dem distalen und proximalen Ende des Bruchs zu verteilen.
- Wenn der Marknagel zu weit platziert wird, sodass der vorgebogene Führungsdraht eine distale Tibiaexpansion verhindert, kann ein nicht vorgebogener Führungsdraht oder eine distale Nichtexpansion verwendet werden.
- Der Blockiernagel und die Platte sollten bis zur Reposition des Bruchs belassen werden, es sei denn, der Blockiernagel verhindert die Spreizung des Knochens durch den Marknagel oder die unikortikale Platte beschädigt das Weichgewebe.
- Falls die intramedullären Nägel und Schrauben keine ausreichende Reposition und Fixierung gewährleisten, kann eine perkutane Platte oder Schraube hinzugefügt werden, um die Stabilität der intramedullären Nägel zu erhöhen.
Erinnerungen
Mehr als ein Drittel der distalen Tibiafrakturen betrifft das Gelenk. Insbesondere Frakturen des distalen Tibiaschafts, spiralförmige Tibiafrakturen oder begleitende spiralförmige Fibulafrakturen sollten auf intraartikuläre Frakturen untersucht werden. Ist dies der Fall, muss die intraartikuläre Fraktur separat versorgt werden, bevor ein Marknagel eingesetzt werden kann.
Veröffentlichungsdatum: 31. Oktober 2023
