Die anteriore Schraubenfixierung des Dens axis erhält die Rotationsfunktion von C1-2 und weist laut Literaturangaben eine Fusionsrate von 88 bis 100 % auf.
Im Jahr 2014 veröffentlichten Markus R. et al. im „Journal of Bone & Joint Surgery (Am)“ ein Tutorial zur chirurgischen Technik der anterioren Schraubenfixation bei Densfrakturen. Der Artikel beschreibt detailliert in sechs Schritten die wichtigsten Punkte der Operationstechnik, die postoperative Nachsorge, Indikationen und Vorsichtsmaßnahmen.
Der Artikel betont, dass nur Frakturen des Typs II für eine direkte anteriore Schraubenfixierung geeignet sind und dass die Fixierung mit einer einzelnen Hohlschraube bevorzugt wird.
Schritt 1: Intraoperative Lagerung des Patienten
1. Zur Orientierung des Operateurs müssen optimale anteroposteriore und laterale Röntgenaufnahmen angefertigt werden.
2. Der Patient muss während der Operation in geöffnetem Mund gehalten werden.
3. Der Bruch sollte vor Beginn der Operation so weit wie möglich repositioniert werden.
4. Die Halswirbelsäule sollte so weit wie möglich überstreckt werden, um eine optimale Darstellung der Basis des Dens axis zu erreichen.
5. Ist eine Überstreckung der Halswirbelsäule nicht möglich – z. B. bei Überstreckungsfrakturen mit dorsaler Verlagerung des kranialen Endes des Dens axis –, so kann erwogen werden, den Kopf des Patienten in die entgegengesetzte Richtung relativ zu seinem Rumpf zu verschieben.
6. Den Kopf des Patienten in einer möglichst stabilen Position fixieren. Die Autoren verwenden den Mayfield-Kopfrahmen (siehe Abbildungen 1 und 2).
Schritt 2: Chirurgischer Eingriff
Zur Freilegung der vorderen Trachealschicht wird ein standardisiertes chirurgisches Verfahren angewendet, ohne dabei wichtige anatomische Strukturen zu beschädigen.
Schritt 3: Schraubeneintrittspunkt
Der optimale Zugangspunkt befindet sich am vorderen unteren Rand der Basis des zweiten Halswirbelkörpers (C2). Daher muss der vordere Rand der Bandscheibe zwischen C2 und C3 freigelegt werden (siehe Abbildungen 3 und 4 unten). Abbildung 3
Der schwarze Pfeil in Abbildung 4 zeigt, dass die vordere Halswirbelsäule (C2) bei der präoperativen Auswertung der axialen CT-Aufnahme sorgfältig beobachtet wird und als anatomischer Orientierungspunkt zur Bestimmung des Einstichpunkts der Nadel während der Operation verwendet werden muss.
2. Bestätigen Sie die Eintrittsstelle unter anteroposteriorer und lateraler Durchleuchtung der Halswirbelsäule. 3.
3. Schieben Sie die Nadel zwischen den vorderen oberen Rand der oberen Endplatte von C3 und den Eintrittspunkt C2, um den optimalen Schraubeneintrittspunkt zu finden.
Schritt 4: Schraubenplatzierung
1. Zunächst wird eine GROB-Nadel mit 1,8 mm Durchmesser als Führungsnadel eingeführt, wobei die Nadel leicht hinter der Spitze der Chorda dorsalis positioniert wird. Anschließend wird eine Hohlschraube mit 3,5 mm oder 4 mm Durchmesser eingeführt. Die Nadel sollte stets unter anteroposteriorer und lateraler Durchleuchtungskontrolle langsam nach kranial vorgeschoben werden.
2. Platzieren Sie den Hohlbohrer unter fluoroskopischer Kontrolle in Richtung des Führungsdrahts und führen Sie ihn langsam vor, bis er die Fraktur durchdringt. Der Hohlbohrer darf die Kortikalis der kranialen Seite der Chorda dorsalis nicht durchstoßen, damit der Führungsdraht nicht mit dem Hohlbohrer austritt.
3. Messen Sie die Länge der benötigten Hohlschraube und vergleichen Sie diese mit der präoperativen CT-Messung, um Fehler zu vermeiden. Beachten Sie, dass die Hohlschraube die Kortikalis an der Spitze des Dens axis durchdringen muss (um den nächsten Schritt der Frakturendkompression zu erleichtern).
In den meisten Fällen verwendeten die Autoren zur Fixierung eine einzelne Hohlschraube (siehe Abbildung 5). Diese befindet sich mittig an der Basis des Dens axis und ist nach kranial gerichtet, wobei die Schraubenspitze die hintere Kortikalis an der Spitze des Dens axis durchdringt. Warum wird eine einzelne Schraube empfohlen? Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass es schwierig wäre, einen geeigneten Eintrittspunkt an der Basis des Dens axis zu finden, wenn zwei separate Schrauben 5 mm von der Mittellinie des zweiten Halswirbels (C2) entfernt platziert würden.
Abbildung 5 zeigt eine hohle Schraube, die mittig an der Basis des Dens axis angeordnet ist und nach kranial zeigt. Die Spitze der Schraube dringt gerade so in die Knochenrinde ein, direkt hinter der Spitze des Dens axis.
Aber abgesehen vom Sicherheitsaspekt: Erhöhen zwei Schrauben die postoperative Stabilität?
Eine 2012 in der Fachzeitschrift „Clinical Orthopaedics and Related Research“ veröffentlichte biomechanische Studie von Gang Feng et al. vom Royal College of Surgeons des Vereinigten Königreichs zeigte, dass eine und zwei Schrauben bei der Fixierung von Densfrakturen die gleiche Stabilisierung gewährleisten. Daher ist eine einzelne Schraube ausreichend.
4. Sobald die Lage der Fraktur und der Führungsstifte bestätigt ist, werden die entsprechenden Hohlschrauben eingesetzt. Die Position der Schrauben und Stifte sollte unter Durchleuchtung kontrolliert werden.
5. Bei allen oben genannten Eingriffen ist darauf zu achten, dass das Schraubinstrument das umliegende Weichgewebe nicht verletzt. 6. Die Schrauben werden festgezogen, um Druck auf den Frakturspalt auszuüben.
Schritt 5: Wundverschluss
1. Spülen Sie den Operationsbereich nach dem Einsetzen der Schrauben gründlich durch.
2. Eine sorgfältige Blutstillung ist unerlässlich, um postoperative Komplikationen wie eine Kompression der Luftröhre durch ein Hämatom zu vermeiden.
3. Der eingeschnittene Musculus latissimus dorsi im Halsbereich muss in präziser Ausrichtung wieder verschlossen werden, da sonst die Ästhetik der postoperativen Narbe beeinträchtigt wird.
4. Ein vollständiger Verschluss der tieferen Schichten ist nicht erforderlich.
5. Eine Wunddrainage ist nicht erforderlich (die Autoren legen in der Regel keine postoperativen Drainagen).
6. Intradermale Nähte werden empfohlen, um die Auswirkungen auf das Aussehen des Patienten zu minimieren.
Schritt 6: Nachbereitung
1. Patienten sollten postoperativ für 6 Wochen weiterhin eine starre Halskrause tragen, es sei denn, dies ist aus pflegerischen Gründen erforderlich. Zudem sollten regelmäßige postoperative Bildgebungsverfahren durchgeführt werden.
2. Standardmäßige anteroposteriore und laterale Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule sollten 2, 6 und 12 Wochen sowie 6 und 12 Monate nach der Operation ausgewertet werden. Eine Computertomographie wurde 12 Wochen nach der Operation durchgeführt.
Veröffentlichungsdatum: 07.12.2023
