Durch die vordere Schraubenfixierung des Densfortsatzes bleibt die Rotationsfunktion von C1-2 erhalten. In der Literatur wird eine Fusionsrate von 88 % bis 100 % angegeben.
Im Jahr 2014 veröffentlichten Markus R. et al. im Journal of Bone & Joint Surgery (Am) ein Tutorial zur Operationstechnik der anterioren Schraubenfixierung bei Densfrakturen. Der Artikel beschreibt detailliert die wichtigsten Punkte der Operationstechnik, der postoperativen Nachsorge, der Indikationen und der Vorsichtsmaßnahmen in sechs Schritten.
Der Artikel betont, dass nur Frakturen des Typs II für eine direkte vordere Schraubenfixierung geeignet sind und dass die Fixierung mit einer einzelnen Hohlschraube vorzuziehen ist.
Schritt 1: Intraoperative Positionierung des Patienten
1. Zur Referenz für den Bediener müssen optimale anteriorposteriore und laterale Röntgenaufnahmen angefertigt werden.
2. Der Patient muss während der Operation in der offenen Mundposition gehalten werden.
3. Die Fraktur sollte vor Beginn der Operation so weit wie möglich reponiert werden.
4. Die Halswirbelsäule sollte so weit wie möglich überstreckt werden, um eine optimale Freilegung der Basis des Densfortsatzes zu erreichen.
5. Wenn eine Überstreckung der Halswirbelsäule nicht möglich ist – z. B. bei Überstreckungsfrakturen mit einer Verschiebung des kranialen Endes des Densfortsatzes nach hinten –, kann eine Translation des Kopfes des Patienten in die entgegengesetzte Richtung zum Rumpf in Erwägung gezogen werden.
6. Fixieren Sie den Kopf des Patienten in einer möglichst stabilen Position. Die Autoren verwenden hierfür den Mayfield-Kopfrahmen (siehe Abbildungen 1 und 2).
Schritt 2: Chirurgischer Ansatz
Bei einem standardmäßigen chirurgischen Eingriff wird die vordere Trachealschicht freigelegt, ohne wichtige anatomische Strukturen zu beschädigen.
Schritt 3: Schraubeneintrittspunkt
Der optimale Eintrittspunkt befindet sich am vorderen unteren Rand der Basis des C2-Wirbelkörpers. Daher muss die Vorderkante der C2-C3-Bandscheibe freigelegt werden. (siehe Abbildungen 3 und 4 unten) Abbildung 3
Der schwarze Pfeil in Abbildung 4 zeigt, dass die vordere C2-Spinalwirbelsäule während der präoperativen Auswertung der axialen CT-Aufnahme sorgfältig beobachtet wird und als anatomischer Orientierungspunkt zur Bestimmung des Nadeleinstichpunkts während der Operation verwendet werden muss.
2. Bestätigen Sie den Eintrittspunkt unter anteriorposterioren und lateralen Durchleuchtungsansichten der Halswirbelsäule. 3.
3. Schieben Sie die Nadel zwischen die vordere obere Kante der oberen Endplatte C3 und den Eintrittspunkt C2, um den optimalen Eintrittspunkt für die Schraube zu finden.
Schritt 4: Schraubenplatzierung
1. Zunächst wird eine GROB-Nadel (1,8 mm Durchmesser) als Führung eingeführt, wobei die Nadel etwas hinter der Spitze der Chorda dorsalis positioniert ist. Anschließend wird eine Hohlschraube (3,5 mm oder 4 mm Durchmesser) eingebracht. Die Nadel sollte unter anterior-posteriorer und lateraler Durchleuchtungskontrolle stets langsam nach kranial vorgeschoben werden.
2. Den Hohlbohrer unter Röntgenkontrolle in Richtung Führungsstift platzieren und langsam bis zum Eindringling in die Fraktur vorschieben. Der Hohlbohrer sollte die Kortikalis der kranialen Seite der Chorda dorsalis nicht durchdringen, damit der Führungsstift nicht mit dem Hohlbohrer austritt.
3. Messen Sie die Länge der benötigten Hohlschraube und vergleichen Sie diese mit der präoperativen CT-Messung, um Fehler zu vermeiden. Beachten Sie, dass die Hohlschraube die Kortikalis an der Spitze des Dens-Prozesses durchdringen muss (um die anschließende Kompression des Frakturendes zu erleichtern).
In den meisten Fällen der Autoren wurde eine einzelne Hohlschraube zur Fixierung verwendet, wie in Abbildung 5 dargestellt. Diese befindet sich zentral an der Basis des Densfortsatzes, kranial gerichtet, wobei die Schraubenspitze die hintere Kortikalis an der Spitze des Densfortsatzes gerade durchdringt. Warum wird eine einzelne Schraube empfohlen? Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass es schwierig wäre, einen geeigneten Eintrittspunkt an der Basis des Densfortsatzes zu finden, wenn zwei separate Schrauben 5 mm von der Mittellinie von C2 entfernt platziert würden.
Abbildung 5 zeigt eine Hohlschraube, die zentral an der Basis des Densfortsatzes nach kranial zeigt, wobei die Spitze der Schraube gerade in die Rinde des Knochens unmittelbar hinter der Spitze des Densfortsatzes eindringt.
Aber erhöhen zwei Schrauben, abgesehen vom Sicherheitsfaktor, die postoperative Stabilität?
Eine 2012 in der Fachzeitschrift „Clinical Orthopaedics and Related Research“ veröffentlichte biomechanische Studie von Gang Feng et al. vom Royal College of Surgeons in Großbritannien zeigte, dass eine und zwei Schrauben bei der Fixierung von Densfrakturen den gleichen Stabilisierungsgrad bieten. Daher ist eine einzige Schraube ausreichend.
4. Sobald die Position der Fraktur und der Führungsstifte bestätigt sind, werden die entsprechenden Hohlschrauben eingesetzt. Die Position der Schrauben und Stifte sollte unter Röntgendurchleuchtung beobachtet werden.
5. Achten Sie darauf, dass bei den oben genannten Vorgängen das Schraubinstrument nicht in das umgebende Weichgewebe eingreift. 6. Ziehen Sie die Schrauben fest, um Druck auf den Frakturraum auszuüben.
Schritt 5: Wundverschluss
1. Spülen Sie den Operationsbereich, nachdem Sie die Schrauben platziert haben.
2. Eine gründliche Hämostase ist wichtig, um postoperative Komplikationen wie eine Hämatomkompression der Luftröhre zu reduzieren.
3. Der eingeschnittene zervikale Latissimus dorsi-Muskel muss in präziser Ausrichtung geschlossen werden, da sonst die Ästhetik der postoperativen Narbe beeinträchtigt wird.
4. Ein vollständiger Verschluss der tiefen Schichten ist nicht erforderlich.
5. Eine Wunddrainage ist keine erforderliche Option (die Autoren legen normalerweise keine postoperativen Drainagen an).
6. Um die Auswirkungen auf das Aussehen des Patienten zu minimieren, werden intradermale Nähte empfohlen.
Schritt 6: Nachfassen
1. Die Patienten sollten für weitere sechs Wochen nach der Operation eine starre Halskrause tragen, sofern dies nicht aus pflegerischen Gründen erforderlich ist, und sollten regelmäßig postoperativ bildgebend untersucht werden.
2. Standardmäßige anteriorposteriore und laterale Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule sollten 2, 6 und 12 Wochen sowie 6 und 12 Monate nach der Operation überprüft werden. Zwölf Wochen nach der Operation wurde ein CT-Scan durchgeführt.
Veröffentlichungszeit: 07.12.2023
