Vordere Schraubenfixierung bei Zahnfraktur

Die vordere Schraubenfixierung des Zahnfortsatzes bewahrt die Rotationsfunktion von C1-2 und wurde in der Literatur mit einer Fusionsrate von 88 % bis 100 % angegeben.

Im Jahr 2014 veröffentlichten Markus R et al. im Journal of Bone & Joint Surgery (Am) ein Tutorial zur chirurgischen Technik der vorderen Schraubenfixierung bei Zahnfrakturen.Der Artikel beschreibt ausführlich die wichtigsten Punkte der Operationstechnik, der postoperativen Nachsorge, der Indikationen und der Vorsichtsmaßnahmen in sechs Schritten.

Der Artikel betont, dass nur Frakturen vom Typ II für eine direkte vordere Schraubenfixierung geeignet sind und dass eine einzelne Hohlschraubenfixierung bevorzugt wird.

Schritt 1: Intraoperative Lagerung des Patienten

1. Als Referenz für den Bediener müssen optimale anteroposteriore und laterale Röntgenaufnahmen angefertigt werden.

2. Der Patient muss während der Operation in der Position mit offenem Mund gehalten werden.

3. Die Fraktur sollte vor Beginn der Operation so weit wie möglich repositioniert werden.

4. Die Halswirbelsäule sollte so weit wie möglich überstreckt werden, um eine optimale Freilegung der Basis des Zahnfortsatzes zu erreichen.

5. Wenn eine Hyperextension der Halswirbelsäule nicht möglich ist – z. B. bei Hyperextensionsfrakturen mit einer Verschiebung des kranialen Endes des Processus odontoideus nach hinten – kann eine Verschiebung des Kopfes des Patienten in die entgegengesetzte Richtung relativ zu seinem Rumpf in Betracht gezogen werden.

6. Den Kopf des Patienten in einer möglichst stabilen Position ruhigstellen.Die Autoren verwenden den Mayfield-Kopfrahmen (dargestellt in den Abbildungen 1 und 2).

Schritt 2: Chirurgischer Ansatz

Ein standardmäßiger chirurgischer Ansatz wird verwendet, um die vordere Luftröhrenschicht freizulegen, ohne wichtige anatomische Strukturen zu beschädigen.

Schritt 3: Eintrittspunkt verschrauben

Der optimale Eintrittspunkt liegt am vorderen unteren Rand der Basis des C2-Wirbelkörpers.Daher muss die Vorderkante der Bandscheibe C2-C3 freigelegt werden.(wie in den Abbildungen 3 und 4 unten dargestellt) Abbildung 3

Der schwarze Pfeil in Abbildung 4 zeigt, dass die vordere C2-Wirbelsäule während der präoperativen Auswertung des axialen CT-Films sorgfältig beobachtet wird und als anatomische Orientierungshilfe zur Bestimmung des Nadeleinstichpunkts während der Operation verwendet werden muss.

2. Bestätigen Sie den Eintrittspunkt unter anteroposteriorer und lateraler Durchleuchtungsaufnahme der Halswirbelsäule.3.

3. Schieben Sie die Nadel zwischen die vordere obere Kante der oberen Endplatte C3 und den Eintrittspunkt C2, um den optimalen Schraubeneintrittspunkt zu finden.

Schritt 4: Schraubenplatzierung

1. Als Führung wird zunächst eine GROB-Nadel mit 1,8 mm Durchmesser eingeführt, wobei die Nadel leicht hinter der Spitze des Chorda dorsal ausgerichtet ist.Anschließend wird eine Hohlschraube mit 3,5 mm oder 4 mm Durchmesser eingebracht.Die Nadel sollte unter anteroposteriorer und lateraler Durchleuchtungskontrolle immer langsam nach Kopf vorgeschoben werden.

2. Platzieren Sie den Hohlbohrer unter Durchleuchtungskontrolle in Richtung des Führungsstifts und schieben Sie ihn langsam vor, bis er in die Fraktur eindringt.Der Hohlbohrer sollte nicht in die Kortikalis der Kopfseite der Chorda dorsalis eindringen, damit der Führungsstift nicht mit dem Hohlbohrer austritt.

3. Messen Sie die Länge der erforderlichen Hohlschraube und überprüfen Sie diese mit der präoperativen CT-Messung, um Fehler zu vermeiden.Beachten Sie, dass die Hohlschraube den kortikalen Knochen an der Spitze des Zahnfortsatzes durchdringen muss (um den nächsten Schritt der Kompression des Bruchendes zu erleichtern).

In den meisten Fällen der Autoren wurde zur Fixierung eine einzelne Hohlschraube verwendet, wie in Abbildung 5 dargestellt, die sich zentral an der Basis des Processus odontoideus gegenüber dem Kopf befindet, wobei die Spitze der Schraube gerade die hintere Kortikalis durchdringt die Spitze des Zahnfortsatzes.Warum wird eine Einzelschraube empfohlen?Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass es schwierig wäre, einen geeigneten Eintrittspunkt an der Basis des Zahnfortsatzes zu finden, wenn zwei separate Schrauben 5 mm von der Mittellinie von C2 entfernt platziert würden.

Abbildung 5 zeigt eine Hohlschraube, die sich zentral an der Basis des Zahnfortsatzes befindet und nach Kopf zeigt, wobei die Spitze der Schraube gerade die Kortikalis des Knochens direkt hinter der Spitze des Zahnfortsatzes durchdringt.

Aber erhöhen zwei Schrauben, abgesehen vom Sicherheitsfaktor, die postoperative Stabilität?

Eine biomechanische Studie, die 2012 in der Zeitschrift Clinical Orthopaedics and Related Research von Gang Feng et al. veröffentlicht wurde.des Royal College of Surgeons des Vereinigten Königreichs zeigten, dass eine Schraube und zwei Schrauben das gleiche Maß an Stabilisierung bei der Fixierung von Zahnfrakturen bieten.Daher reicht eine einzige Schraube aus.

4. Wenn die Position der Fraktur und der Führungsstifte bestätigt sind, werden die entsprechenden Hohlschrauben platziert.Die Position der Schrauben und Stifte sollte unter Durchleuchtung beobachtet werden.

5. Es ist darauf zu achten, dass das Schraubgerät bei der Durchführung der oben genannten Vorgänge nicht in das umliegende Weichgewebe eingreift.6. Ziehen Sie die Schrauben fest, um Druck auf den Frakturraum auszuüben.

Schritt 5: Wundverschluss 

1. Spülen Sie den Operationsbereich nach Abschluss der Schraubenplatzierung.

2. Eine gründliche Blutstillung ist unerlässlich, um postoperative Komplikationen wie Hämatomkompression der Luftröhre zu reduzieren.

3. Der eingeschnittene zervikale Latissimus dorsi-Muskel muss in präziser Ausrichtung geschlossen werden, sonst wird die Ästhetik der postoperativen Narbe beeinträchtigt.

4. Ein vollständiger Verschluss der tiefen Schichten ist nicht erforderlich.

5. Eine Wunddrainage ist keine erforderliche Option (Autoren legen normalerweise keine postoperativen Drainagen an).

6. Um die Auswirkungen auf das Erscheinungsbild des Patienten so gering wie möglich zu halten, werden intradermale Nähte empfohlen.

Schritt 6: Nachbereitung

1. Patienten sollten postoperativ noch 6 Wochen lang eine starre Halskrause tragen, sofern dies nicht aus pflegerischen Gründen erforderlich ist, und diese sollten durch regelmäßige postoperative Bildgebung untersucht werden.

2. Standardmäßige anteroposteriore und laterale Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule sollten 2, 6 und 12 Wochen sowie 6 und 12 Monate nach der Operation überprüft werden.Ein CT-Scan wurde 12 Wochen nach der Operation durchgeführt.