Derzeit werden in der Klinik verschiedene anatomische Verriegelungsplattensysteme verwendet, um die interne Fixierung distaler Radiusfrakturen zu finden. Diese internen Fixierungen bieten eine bessere Lösung für einige komplexe Bruchtypen und erweitern in gewisser Weise die Indikationen für eine Operation bei instabilen distalen Radiusfrakturen, insbesondere für solche mit Osteoporose. Professor Jupiter vom Massachusetts General Hospital und andere haben eine Reihe von Artikeln in JBJs zu ihren Erkenntnissen zur Verriegelungsplattenfixierung distaler Radiusfrakturen und verwandter chirurgischer Techniken veröffentlicht. Dieser Artikel konzentriert sich auf den chirurgischen Ansatz zur Fixierung distaler Radiusfrakturen basierend auf der internen Fixierung eines bestimmten Frakturblocks.
Chirurgische Techniken
Die dreispaltige Theorie, basierend auf den biomechanischen und anatomischen Eigenschaften des distalen Ulnarradius, ist die Grundlage für die Entwicklung und die klinische Anwendung des 2,4-mm-Plattensystems. Die Teilung der drei Spalten ist in Abbildung 1 dargestellt.
Abb. 1 Drei-Spal-Theorie des distalen Ulnarradius.
Die seitliche Säule ist die laterale Hälfte des distalen Radius, einschließlich der navikulären Fossa und der radialen Tuberosität, die die Karpalknochen auf der radialen Seite stützt und der Ursprung einiger der Ligamente ist, die das Handgelenk stabilisieren.
Die mittlere Säule ist die mediale Hälfte des distalen Radius und enthält die Lunat -Fossa (mit dem Lunat verbunden) und Sigmoid -Kerbe (mit der distalen Ulna verbunden) auf der Gelenkoberfläche. Normalerweise beladen, wird die Last aus der Lunat -Fossa über die Lunat -Fossa auf den Radius übertragen. Die ulnare laterale Säule, die die distale Ulna, das dreieckige Fibrocartilage und das minderwertige ulnar-radiale Gelenk umfasst, trägt Belastungen aus den Ulnar-Karpalknochen sowie aus dem unteren ulnarischen Gelenk und hat eine stabilisierende Wirkung.
Das Verfahren wird unter Brachial-Plexus-Anästhesie durchgeführt und die intraoperative C-Arm-Röntgenbildgebung ist wesentlich. Intravenöse Antibiotika wurden mindestens 30 Minuten vor Beginn des Verfahrens verabreicht, und ein pneumatisches Tourniquet wurde verwendet, um Blutungen zu verringern.
Palmarplattenfixierung
Für die meisten Frakturen kann ein Palmar -Ansatz verwendet werden, um zwischen dem radialen Karpalflexor und der Radialarterie zu visualisieren. Nachdem die tiefe Oberfläche des Pronator teres Muskels identifiziert und zurückgezogen wurde, wird sie sichtbar gemacht und die "l" -Formierte Trennung wird angehoben. Bei komplexeren Frakturen kann die Brachioradialis -Sehne weiter freigesetzt werden, um die Frakturreduzierung zu erleichtern.
Ein Kirschner-Stift wird in das radiale Karpalgelenk eingeführt, wodurch die distalsten Grenzen des Radius definiert werden. Wenn eine kleine Frakturmasse am Gelenkrand vorhanden ist, kann eine Palmar 2,4 -mm -Stahlplatte über den distalen Gelenkrand des Radius zur Fixierung platziert werden. Mit anderen Worten, eine kleine Frakturmasse auf der Gelenkfläche des Lunats kann durch eine 2,4 mm "l" oder "T" -Platte gestützt werden, wie in Abbildung 2 gezeigt.
Bei dorsal vertriebenen extra-kartikulären Frakturen ist es hilfreich, die folgenden Punkte zu beachten. Erstens ist es wichtig, die Fraktur vorübergehend zurückzusetzen, um sicherzustellen, dass kein Weichgewebe in das Frakturende eingebettet ist. Zweitens kann bei Patienten ohne Osteoporose die Fraktur mit Hilfe einer Platte reduziert werden
Abbildung 3 Die extraartikuläre Fraktur des dorsalverdrängten distalen Radius wird reduziert und über einen Palmar-Ansatz fixiert. Abbildung 3-A Nach Abschluss der Exposition über den radialen Karpalflexor und die Radialarterie wird ein glatter Kirschnerstift in das radiale Karpalgelenk gegeben. Abbildung 3-B-Manipulation des verdrängten Metakarpalkortex, um ihn zurückzusetzen.
Abbildung 3-C und Abbildung 3-dA Glattes Kirschner-Stift wird aus dem radialen Stiel durch die Frakturlinie platziert, um das Frakturende vorübergehend zu fixieren.
Abb. 3-E Die angemessene Visualisierung des operativen Feldes wird durch die Verwendung eines Retraktors vor der Plattenplatzierung erreicht. Abbildung 3-F distale Reihe von Verriegelungsschrauben befindet sich in der Nähe des subchondralen Knochens am Ende der distalen Falte.
Abbildung 3-G-Röntgenfluoroskopie sollte verwendet werden, um die Position der Platte und distale Schrauben zu bestätigen. Abbildung 3-H Der proximale Teil der Platte sollte idealerweise einen gewissen Clearance (10 Grad Winkel) von der Diaphyse aufweisen, damit die Platte an der Diaphyse fixiert werden kann, um den distalen Bruchblock weiter zurückzusetzen. Abbildung 3-I Ziehen Sie die proximale Schraube fest, um die Palmarneigung der distalen Fraktur wiederherzustellen. Entfernen Sie den Kirschner -Stift, bevor die Schraube vollständig angezogen ist.
Die intraoperativen radiologischen Bilder 3-J und 3-k-Röntgenbilder bestätigen, dass die Fraktur schließlich anatomisch neu positioniert wurde und die Plattenschrauben zufriedenstellend positioniert waren.
Fixierung der dorsalen Platte Der chirurgische Ansatz zur Enthüllung des dorsalen Aspekts des distalen Radius hängt hauptsächlich von der Art der Fraktur ab, und im Fall einer Fraktur mit zwei oder mehr intraartikulären Frakturfraktmenten ist das Ziel der Behandlung hauptsächlich, sowohl die radialen als auch die medialen Spalten gleichzeitig zu reparieren. Intraoperativ müssen die Extensor -Unterstützungsbanden auf zwei Hauptarten geschnitten werden: längs in den 2. und 3. Extensor -Kompartimenten, wobei subperiostale Dissektion zum 4. Extensor -Kompartiment und Rückzug der entsprechenden Sehne; oder ein zweiter Unterstützungsbandschnitt zwischen dem 4. und 5. Streckabteil, um die beiden Spalten getrennt freizulegen (Abb. 4).
Die Fraktur wird manipuliert und vorübergehend mit einem nicht durchmachten Kirschner-Stift fixiert, und es werden radiologische Bilder aufgenommen, um festzustellen, dass die Fraktur gut abgelöst ist. Als nächstes wird die dorsale Ulnar -Seite (mittlere Säule) des Radius mit einer 2,4 mm "l" oder "T" -Platte stabilisiert. Die dorsale Ulnarplatte ist geformt, um eine enge Passform auf der dorsalen Ulnarseite des distalen Radius zu gewährleisten. Die Platten können auch so nah am dorsalen Aspekt des distalen Lunat wie möglich platziert werden, da die entsprechenden Rillen an der Unterseite jeder Platte ermöglichen, dass die Platten gebogen und geformt werden, ohne die Gewinde in den Schraubenlöchern zu beschädigen (Abb. 5).
Die Fixierung der radialen Säulenplatte ist relativ einfach, da die Knochenoberfläche zwischen dem ersten und zweiten Extensor -Kompartimenten relativ flach ist und in dieser Position mit einer ordnungsgemäß geformten Platte fixiert werden kann. Wenn der Kirschner -Stift in den extremen distalen Teil der radialen Tuberosität platziert wird, hat das distale Ende der radialen Säulenplatte eine Rille, die dem Kirschner -Stift entspricht, der die Position der Platte nicht beeinträchtigt und die Fraktur einhält (Abb. 6).
Abb. 4 Exposition der dorsalen Oberfläche des distalen Radius. Das Unterstützungsband ist aus dem 3. Extensor -Interosseous -Kompartiment geöffnet und die Extensor Hallucis Longus Sehnen wird zurückgezogen.
Abb. 5 Zur Fixierung des dorsalen Aspekts der Gelenkfläche des Lunates ist die dorsale "T" oder "L" -Platte normalerweise geformt (Abb. 5-A und Abb. 5-B). Sobald die Rückenplatte auf der Gelenkfläche des Lunat gesichert wurde, ist die radiale Säulenplatte befestigt (Abbildungen 5-C bis 5-F). Die beiden Platten werden in einem Winkel von 70 Grad zueinander platziert, um die Stabilität der internen Fixierung zu verbessern.
Abb. 6 Die radiale Säulenplatte ist ordnungsgemäß geformt und in die radiale Säule platziert, wobei die Kerbe am Ende der Platte bemerkt, wodurch die Platte die temporäre Fixierung des Kirschner -Stifts vermieden wird, ohne die Position der Platte zu stören.
Wichtige Konzepte
Indikationen für die Fixierung der Metacarpalplatten
Vertriebene metakarpale intraartikuläre Frakturen (Barton-Frakturen)
Vertriebene extraartikuläre Frakturen (Colles und Smith-Frakturen). Eine stabile Fixierung kann auch in Gegenwart von Osteoporose mit Schraubenplatten erreicht werden.
Vertriebene Metacarpal -Lunat -Gelenkflächenfrakturen
Indikationen für die Fixierung der dorsalen Platte
Mit interkarpaler Bandverletzung
Verdrängte Dorsale Lunat -Gelenkoberflächenfraktur
Dorstisch gescherte radiale Karpalgelenksfraktur ungehörig
Kontraindikationen zur Palmärplattenfixierung
Schwere Osteoporose mit signifikanten funktionellen Einschränkungen
Dorsale radiale Handgelenksfraktur Luxation
Vorhandensein mehrerer medizinischer Komorbiditäten
Kontraindikationen für die Fixierung der dorsalen Platte
Mehrere medizinische Komorbiditäten
Nicht-Verdrängung Frakturen
Fehler, die leicht in Palmarplattenfixierung gemacht werden
Die Position der Platte ist sehr wichtig, da die Platte nicht nur die Bruchmasse unterstützt, sondern dass die ordnungsgemäße Positionierung auch verhindert, dass die distale Verriegelungsschraube in die radiale Karpalverbindung eindringt. Sorgfältige intraoperative Röntgenaufnahmen, die in die gleiche Richtung wie die radiale Neigung des distalen Radius projiziert werden, ermöglichen eine genaue Visualisierung der artikulären Oberfläche der radialen Seite des distalen Radius.
Die Schraubeindringung des dorsalen Kortex birgt das Risiko, die Extensor -Sehne zu provozieren und eine Sehnenruptur zu verursachen. Verriegelungsschrauben funktionieren unterschiedlich als normale Schrauben, und es ist nicht erforderlich, in den dorsalen Kortex mit den Schrauben zu durchdringen.
Fehler leicht mit dorsaler Plattenfixierung gemacht
Es besteht immer das Risiko einer Schraubendurchdringung in das radiale Karpaltuenkon, und ähnlich wie der oben beschriebene Ansatz in Bezug auf die Palmarschilde muss ein schräger Schuss ermittelt werden, um festzustellen, ob die Schraubposition sicher ist.
Wenn zuerst die Fixierung der radialen Säule durchgeführt wird, beeinflussen die Schrauben in der radialen Tuberosität die Bewertung der anschließenden Fixierung der Gelenkflächenentsorgung des Lunats.
Distale Schrauben, die nicht vollständig in das Schraubenloch eingeschraubt sind, können die Sehne aufrühren oder sogar die Sehnenruptur verursachen.
Postzeit: Dez.-28-2023
