Zur internen Fixierung distaler Radiusfrakturen werden derzeit verschiedene anatomische Verriegelungsplattensysteme klinisch eingesetzt. Diese internen Fixierungen bieten eine bessere Lösung für einige komplexe Frakturtypen und erweitern in gewisser Weise die Operationsindikationen bei instabilen distalen Radiusfrakturen, insbesondere bei Osteoporose. Professor Jupiter vom Massachusetts General Hospital und andere haben in der JBJS eine Artikelserie über ihre Erkenntnisse zur Verriegelungsplattenfixierung distaler Radiusfrakturen und verwandter Operationstechniken veröffentlicht. Dieser Artikel konzentriert sich auf den chirurgischen Ansatz zur Fixierung distaler Radiusfrakturen basierend auf der internen Fixierung eines spezifischen Frakturblocks.
Chirurgische Techniken
Die Drei-Säulen-Theorie, basierend auf den biomechanischen und anatomischen Eigenschaften des distalen Ulnaradius, bildet die Grundlage für die Entwicklung und klinische Anwendung des 2,4-mm-Plattensystems. Die Aufteilung der drei Säulen ist in Abbildung 1 dargestellt.
Abb. 1 Drei-Säulen-Theorie des distalen Ulnaradius.
Die laterale Säule ist die laterale Hälfte des distalen Radius, einschließlich der Kahnbeingrube und der Radiustuberosität, die die Handwurzelknochen auf der Radiusseite stützt und der Ursprung einiger Bänder ist, die das Handgelenk stabilisieren.
Die mittlere Säule ist die mediale Hälfte des distalen Radius und umfasst die Lunatumgrube (verbunden mit dem Mondbein) und die Incisura sigmoidea (verbunden mit der distalen Ulna) auf der Gelenkfläche. Bei normaler Belastung wird die Last der Lunatumgrube über die Lunatumgrube auf den Radius übertragen. Die ulnare laterale Säule, die die distale Ulna, den dreieckigen Faserknorpel und das untere Ulna-Radialgelenk umfasst, trägt die Lasten der ulnaren Handwurzelknochen sowie des unteren Ulna-Radialgelenks und hat eine stabilisierende Wirkung.
Der Eingriff wird unter Plexus brachialis-Anästhesie durchgeführt. Eine intraoperative C-Bogen-Röntgenaufnahme ist unerlässlich. Mindestens 30 Minuten vor Beginn des Eingriffs wurden intravenös Antibiotika verabreicht. Zur Blutstillung wurde ein pneumatisches Tourniquet angelegt.
Palmare Plattenfixierung
Bei den meisten Frakturen kann ein palmarer Zugang genutzt werden, um den Bereich zwischen dem radialen Handbeuger und der Arteria radialis zu visualisieren. Nach der Identifizierung und Retraktion des Musculus flexor carpi radialis longus wird die tiefe Oberfläche des Musculus pronator teres visualisiert und die L-förmige Trennung angehoben. Bei komplexeren Frakturen kann die Brachioradialis-Sehne zusätzlich gelöst werden, um die Frakturreposition zu erleichtern.
Ein Kirschner-Nagel wird in das Radius-Karpalgelenk eingesetzt, um die distalen Grenzen des Radius zu definieren. Liegt eine kleine Frakturmasse am Gelenkrand vor, kann eine palmare 2,4 mm starke Stahlplatte zur Fixierung über den distalen Gelenkrand des Radius gelegt werden. Anders ausgedrückt: Eine kleine Frakturmasse an der Gelenkfläche des Mondbeins kann durch eine 2,4 mm starke L- oder T-Platte gestützt werden, wie in Abbildung 2 dargestellt.
Bei dorsal verschobenen extraartikulären Frakturen ist es hilfreich, die folgenden Punkte zu beachten. Erstens ist es wichtig, die Fraktur vorübergehend zu reponieren, um sicherzustellen, dass kein Weichteilgewebe im Frakturende eingebettet ist. Zweitens kann die Fraktur bei Patienten ohne Osteoporose mithilfe einer Platte reponiert werden: Zunächst wird eine Verriegelungsschraube am distalen Ende einer palmaren anatomischen Platte platziert, die am verschobenen distalen Fraktursegment befestigt wird. Anschließend werden die distalen und proximalen Fraktursegmente mithilfe der Platte reponiert, und schließlich werden weitere Schrauben proximal platziert.
ABBILDUNG 3 Die extraartikuläre Fraktur des nach dorsal verlagerten distalen Radius wird über einen palmaren Zugang reponiert und fixiert. ABBILDUNG 3-A Nach der Freilegung über den radialen Handwurzelbeuger und die Arteria radialis wird ein glatter Kirschner-Nagel in das radiale Handwurzelgelenk eingesetzt. Abbildung 3-B Manipulation der verlagerten Metakarpalrinde zur Reposition.
Abbildung 3-C und Abbildung 3-D: Ein glatter Kirschner-Stift wird vom Radiusschaft durch die Frakturlinie geführt, um das Frakturende vorübergehend zu fixieren.
Abb. 3-E Eine ausreichende Visualisierung des Operationsfeldes wird durch die Verwendung eines Retraktors vor der Platzierung der Platte erreicht. ABBILDUNG 3-F Die distale Reihe von Verriegelungsschrauben wird in der Nähe des subchondralen Knochens am Ende der distalen Falte platziert.
Abbildung 3-G: Die Position der Platte und der distalen Schrauben sollte mittels Röntgendurchleuchtung bestätigt werden. Abbildung 3-H: Der proximale Plattenanteil sollte idealerweise etwas Abstand (10 Grad Winkel) zur Diaphyse aufweisen, damit die Platte an der Diaphyse fixiert werden kann, um den distalen Frakturblock weiter zu korrigieren. Abbildung 3-I: Die proximale Schraube festziehen, um die palmare Neigung der distalen Fraktur wiederherzustellen. Den Kirschner-Pin entfernen, bevor die Schraube vollständig festgezogen ist.
Abbildungen 3-J und 3-K Intraoperative Röntgenbilder bestätigen, dass die Fraktur schließlich anatomisch repositioniert und die Plattenschrauben zufriedenstellend positioniert wurden.
Dorsale Plattenfixierung Der chirurgische Ansatz zur Freilegung der dorsalen Seite des distalen Radius hängt hauptsächlich von der Art der Fraktur ab. Bei einer Fraktur mit zwei oder mehr intraartikulären Frakturfragmenten besteht das Ziel der Behandlung hauptsächlich darin, sowohl die radiale als auch die mediale Säule gleichzeitig zu fixieren. Intraoperativ müssen die Streckbänder hauptsächlich auf zwei Arten inzidiert werden: längs im 2. und 3. Streckkompartiment mit subperiostaler Dissektion bis zum 4. Streckkompartiment und Retraktion der entsprechenden Sehne; oder eine zweite Inzision des Stützbandes zwischen dem 4. und 5. Streckkompartiment, um die beiden Säulen separat freizulegen (Abb. 4).
Die Fraktur wird manipuliert und mit einem gewindelosen Kirschner-Nagel provisorisch fixiert. Röntgenaufnahmen werden angefertigt, um die Dislokation der Fraktur zu bestätigen. Anschließend wird die dorsale ulnare Seite (mittlere Säule) des Radius mit einer 2,4 mm starken L- oder T-Platte stabilisiert. Die dorsale ulnare Platte ist so geformt, dass sie eng an der dorsalen ulnaren Seite des distalen Radius anliegt. Die Platten können zudem möglichst nah an der dorsalen Seite des distalen Mondbeins platziert werden, da die entsprechenden Rillen an der Unterseite jeder Platte ein Biegen und Formen ermöglichen, ohne die Gewinde in den Schraubenlöchern zu beschädigen (Abb. 5).
Die Fixierung der Radiussäulenplatte ist relativ einfach, da die Knochenoberfläche zwischen dem ersten und zweiten Streckkompartiment relativ flach ist und mit einer entsprechend geformten Platte in dieser Position fixiert werden kann. Wird der Kirschner-Nagel im äußersten distalen Bereich der Tuberculum radii platziert, weist das distale Ende der Radiussäulenplatte eine Nut auf, die dem Kirschner-Nagel entspricht. Diese behindert die Plattenposition nicht und hält die Fraktur an Ort und Stelle (Abb. 6).
Abb. 4 Darstellung der dorsalen Oberfläche des distalen Radius. Das Stützband wird vom 3. interossären Extensorseum-Kompartiment aus geöffnet und die Sehne des Musculus extensor hallucis longus zurückgezogen.
Abb. 5 Zur Fixierung der dorsalen Seite der Gelenkfläche des Mondbeins wird üblicherweise eine dorsale T- oder L-förmige Platte verwendet (Abb. 5-A und Abb. 5-B). Sobald die dorsale Platte an der Gelenkfläche des Mondbeins befestigt ist, wird die Radiussäulenplatte befestigt (Abb. 5-C bis 5-F). Die beiden Platten werden in einem Winkel von 70 Grad zueinander platziert, um die Stabilität der internen Fixierung zu verbessern.
Abb. 6: Die Radiussäulenplatte wird richtig geformt und in der Radiussäule platziert. Beachten Sie dabei die Kerbe am Ende der Platte, die es der Platte ermöglicht, die vorübergehende Fixierung des Kirschner-Stifts zu vermeiden, ohne die Position der Platte zu beeinträchtigen.
Wichtige Konzepte
Indikationen für die Metacarpalplattenfixierung
Verschobene intraartikuläre Mittelhandfrakturen (Barton-Frakturen)
verschobene extraartikuläre Frakturen (Colles- und Smith-Frakturen). Auch bei Osteoporose kann mit Schraubplatten eine stabile Fixierung erreicht werden.
Verschobene Gelenkflächenfrakturen des Mittelhandknochens
Indikationen zur dorsalen Plattenfixierung
Bei einer Interkarpalbandverletzung
Verschobene Oberflächenfraktur des dorsalen Mondbeingelenks
Dorsal abgescherte Radius-Karpalgelenksfraktur-Luxation
Kontraindikationen für die palmare Plattenfixierung
Schwere Osteoporose mit erheblichen Funktionseinschränkungen
Dorsale Radiusfraktur des Handgelenks
Vorhandensein mehrerer medizinischer Komorbiditäten
Kontraindikationen für die dorsale Plattenfixierung
Mehrere medizinische Komorbiditäten
Nicht verschobene Frakturen
Fehler bei der palmaren Plattenfixierung
Die Position der Platte ist sehr wichtig, da sie nicht nur die Frakturmasse stützt, sondern durch die korrekte Positionierung auch verhindert, dass die distale Verriegelungsschraube in das Radiusgelenk eindringt. Sorgfältige intraoperative Röntgenaufnahmen, die in die gleiche Richtung wie die radiale Neigung des distalen Radius projiziert werden, ermöglichen eine genaue Visualisierung der Gelenkfläche der radialen Seite des distalen Radius. Diese kann zusätzlich durch die vorherige Platzierung der Ulnarschrauben während der Operation genauer visualisiert werden.
Das Eindringen von Schrauben in die dorsale Kortikalis birgt das Risiko einer Reizung der Strecksehne und einer Sehnenruptur. Verriegelungsschrauben funktionieren anders als normale Schrauben und es ist nicht notwendig, die dorsale Kortikalis mit den Schrauben zu durchdringen.
Fehler bei der dorsalen Plattenfixierung
Es besteht immer die Gefahr, dass die Schraube in das radiale Handwurzelgelenk eindringt. Daher muss, ähnlich wie bei dem oben in Bezug auf die palmare Platte beschriebenen Ansatz, ein schräger Schuss ausgeführt werden, um festzustellen, ob die Schraube sicher sitzt.
Wenn zuerst die Fixierung der Radiussäule durchgeführt wird, beeinflussen die Schrauben in der Radiustuberosität die Bewertung der nachfolgenden Fixierung der Gelenkflächenerneuerung des Mondbeins.
Distale Schrauben, die nicht vollständig in das Schraubenloch eingeschraubt werden, können die Sehne reizen oder sogar einen Sehnenriss verursachen.
Veröffentlichungszeit: 28. Dezember 2023
