Zur internen Fixierung distaler Radiusfrakturen werden derzeit verschiedene anatomische Verriegelungsplattensysteme klinisch eingesetzt. Diese internen Fixierungen bieten eine bessere Lösung für einige komplexe Frakturtypen und erweitern in gewisser Weise die Indikationen für eine Operation bei instabilen distalen Radiusfrakturen, insbesondere bei Osteoporose. Professor Jupiter vom Massachusetts General Hospital und andere haben in der Fachzeitschrift JBJS eine Reihe von Artikeln zu ihren Erkenntnissen über die Verriegelungsplattenfixierung distaler Radiusfrakturen und verwandte Operationstechniken veröffentlicht. Dieser Artikel konzentriert sich auf den chirurgischen Zugang zur Fixierung distaler Radiusfrakturen mittels interner Fixierung eines spezifischen Frakturblocks.
Chirurgische Techniken
Die Drei-Säulen-Theorie, basierend auf den biomechanischen und anatomischen Eigenschaften des distalen Radius ulnae, bildet die Grundlage für die Entwicklung und klinische Anwendung des 2,4-mm-Plattensystems. Die Aufteilung in die drei Säulen ist in Abbildung 1 dargestellt.
Abb. 1 Dreisäulentheorie des distalen ulnaren Radius.
Die laterale Säule ist die laterale Hälfte des distalen Radius, einschließlich der Fossa navicularis und der Tuberositas radii, welche die Handwurzelknochen auf der radialen Seite stützt und den Ursprung einiger Bänder bildet, die das Handgelenk stabilisieren.
Die mittlere Säule bildet die mediale Hälfte des distalen Radius und umfasst die Fossa lunata (mit dem Mondbein verbunden) und die Incisura sigmoidea (mit der distalen Ulna verbunden) auf der Gelenkfläche. Unter normaler Belastung wird die Last von der Fossa lunata über diese auf den Radius übertragen. Die laterale ulnare Säule, die die distale Ulna, den Discus triangularis und das distale ulnoradiale Gelenk umfasst, trägt Lasten von den ulnaren Handwurzelknochen sowie vom distalen ulnoradialen Gelenk und wirkt stabilisierend.
Der Eingriff wird in Plexus-brachialis-Anästhesie durchgeführt, und eine intraoperative C-Bogen-Röntgenbildgebung ist unerlässlich. Mindestens 30 Minuten vor Eingriffsbeginn wurden intravenöse Antibiotika verabreicht, und zur Blutstillung wurde eine pneumatische Blutleere angelegt.
Fixierung der Palmarplatte
Bei den meisten Frakturen kann ein palmarer Zugang genutzt werden, um die Lage zwischen dem Musculus flexor carpi radialis longus und der Arteria radialis darzustellen. Nach Identifizierung und Retraktion des Musculus flexor carpi radialis longus wird die tiefe Fläche des Musculus pronator teres sichtbar und die L-förmige Frakturspalte angehoben. Bei komplexeren Frakturen kann die Sehne des Musculus brachioradialis zusätzlich gelöst werden, um die Reposition zu erleichtern.
Ein Kirschner-Nagel wird in das radiale Karpalgelenk eingeführt, um die distalen Grenzen des Radius zu definieren. Bei einer kleinen Frakturmasse am Gelenkrand kann zur Fixierung eine palmare 2,4-mm-Stahlplatte über dem distalen Gelenkrand des Radius platziert werden. Anders ausgedrückt: Eine kleine Frakturmasse an der Gelenkfläche des Mondbeins kann, wie in Abbildung 2 dargestellt, mit einer 2,4-mm-L- oder T-Platte versorgt werden.
Bei dorsal dislozierten extraartikulären Frakturen sind folgende Punkte zu beachten: Erstens ist es wichtig, die Fraktur vorübergehend zu reponieren, um sicherzustellen, dass kein Weichgewebe im Frakturende eingebettet ist. Zweitens kann die Fraktur bei Patienten ohne Osteoporose mithilfe einer Platte reponiert werden: Zuerst wird eine Verriegelungsschraube am distalen Ende einer palmaren anatomischen Platte platziert, die am dislozierten distalen Fraktursegment fixiert wird. Anschließend werden die distalen und proximalen Fraktursegmente mithilfe der Platte reponiert. Abschließend werden weitere Schrauben proximal platziert.
ABBILDUNG 3 Eine extraartikuläre Fraktur des dorsal dislozierten distalen Radius wird über einen palmaren Zugang reponiert und fixiert. ABBILDUNG 3-A Nach vollständiger Freilegung über den radialen Karpalflexor und die Arteria radialis wird ein glatter Kirschner-Nagel in das radiale Karpalgelenk eingebracht. ABBILDUNG 3-B Reposition der dislozierten Metakarpalkortex.
Abbildung 3-C und Abbildung 3-DA: Ein glatter Kirschner-Nagel wird vom radialen Schaft durch die Bruchlinie eingeführt, um das Bruchende vorübergehend zu fixieren.
Abb. 3-E Eine ausreichende Visualisierung des Operationsfeldes wird durch die Verwendung eines Retraktors vor der Plattenplatzierung erreicht. Abb. 3-F Die distale Reihe der Verriegelungsschrauben wird nahe dem subchondralen Knochen am Ende der distalen Falte platziert.
Abbildung 3-G: Die Position der Platte und der distalen Schrauben sollte mittels Röntgendurchleuchtung bestätigt werden. Abbildung 3-H: Der proximale Teil der Platte sollte idealerweise einen Abstand (10°-Winkel) zur Diaphyse aufweisen, damit die Platte an der Diaphyse fixiert und der distale Frakturblock weiter reponiert werden kann. Abbildung 3-I: Die proximale Schraube wird angezogen, um die palmare Neigung der distalen Fraktur wiederherzustellen. Der Kirschner-Nagel wird entfernt, bevor die Schraube vollständig angezogen wird.
Die intraoperativen Röntgenbilder in den Abbildungen 3-J und 3-K bestätigen, dass die Fraktur schließlich anatomisch repositioniert und die Plattenschrauben zufriedenstellend positioniert wurden.
Dorsale Plattenosteosynthese. Der operative Zugang zur Freilegung des dorsalen Aspekts des distalen Radius hängt hauptsächlich vom Frakturtyp ab. Bei einer Fraktur mit zwei oder mehr intraartikulären Bruchstücken besteht das Behandlungsziel primär in der gleichzeitigen Fixierung der radialen und medialen Säule. Intraoperativ müssen die Strecksehnenbänder auf zwei Arten inzidiert werden: entweder longitudinal im 2. und 3. Strecksehnenfach mit subperiostaler Präparation bis zum 4. Strecksehnenfach und Retraktion der entsprechenden Sehne; oder durch eine zweite Inzision der Strecksehnenbänder zwischen dem 4. und 5. Strecksehnenfach, um die beiden Säulen separat freizulegen (Abb. 4).
Die Fraktur wird reponiert und provisorisch mit einem Kirschner-Nagel ohne Gewinde fixiert. Röntgenaufnahmen bestätigen die korrekte Dislokation. Anschließend wird die dorsale ulnare Seite (mittlere Säule) des Radius mit einer 2,4 mm L- oder T-Platte stabilisiert. Die dorsale ulnare Platte wird so geformt, dass sie fest am distalen Radius anliegt. Die Platten können zudem so nah wie möglich am dorsalen Aspekt des distalen Mondbeins platziert werden, da die entsprechenden Nuten an der Unterseite jeder Platte ein Biegen und Formen ermöglichen, ohne die Gewinde in den Schraubenlöchern zu beschädigen (Abb. 5).
Die Fixierung der radialen Säulenplatte ist relativ einfach, da die Knochenoberfläche zwischen dem ersten und zweiten Strecksehnenfach relativ flach ist und in dieser Position mit einer geeignet geformten Platte fixiert werden kann. Wird der Kirschner-Nagel im distalen Bereich der Tuberositas radii platziert, weist das distale Ende der radialen Säulenplatte eine Nut auf, die dem Kirschner-Nagel entspricht. Dieser beeinträchtigt die Position der Platte nicht und hält die Fraktur in ihrer Position (Abb. 6).
Abb. 4 Freilegung der dorsalen Fläche des distalen Radius. Das Stützband wird vom dritten Strecksehnenfach aus eröffnet und die Sehne des Musculus extensor hallucis longus retrahiert.
Abb. 5 Zur Fixierung der dorsalen Seite der Gelenkfläche des Mondbeins wird üblicherweise eine dorsale T- oder L-förmige Platte angebracht (Abb. 5-A und 5-B). Nach Fixierung der dorsalen Platte auf der Gelenkfläche des Mondbeins wird die radiale Säulenplatte befestigt (Abb. 5-C bis 5-F). Die beiden Platten werden in einem Winkel von 70 Grad zueinander angeordnet, um die Stabilität der internen Fixierung zu verbessern.
Abb. 6 Die Radialsäulenplatte ist entsprechend geformt und in die Radialsäule eingesetzt. Zu beachten ist die Kerbe am Ende der Platte, die es ermöglicht, dass die Platte die temporäre Fixierung des Kirschner-Nagels vermeidet, ohne die Position der Platte zu beeinträchtigen.
Wichtige Konzepte
Indikationen für die Metakarpalplattenfixierung
Verschobene intraartikuläre Mittelhandknochenfrakturen (Barton-Frakturen)
Dislozierte extraartikuläre Frakturen (Colles- und Smith-Frakturen). Eine stabile Fixierung kann auch bei Osteoporose mit Schraubenplatten erreicht werden.
Dislozierte Metakarpophalangealgelenkflächenfrakturen
Indikationen für die dorsale Plattenfixierung
Bei Verletzung des Interkarpalbandes
Dislozierte dorsale Lunatumgelenkflächenfraktur
Dorsal gescherte radiale Karpalgelenksfraktur mit Luxation
Kontraindikationen für die palmare Plattenfixierung
Schwere Osteoporose mit erheblichen Funktionseinschränkungen
Dorsale radiale Handgelenksfraktur mit Luxation
Vorliegen mehrerer medizinischer Begleiterkrankungen
Kontraindikationen für die dorsale Plattenfixierung
Mehrere medizinische Begleiterkrankungen
Nicht verschobene Frakturen
Bei der Fixierung der Palmarplatte können leicht Fehler auftreten.
Die Position der Platte ist von entscheidender Bedeutung, da sie nicht nur die Frakturmasse stützt, sondern durch korrekte Positionierung auch ein Eindringen der distalen Verriegelungsschraube in das radiale Karpalgelenk verhindert wird. Sorgfältig angefertigte intraoperative Röntgenaufnahmen, die in Richtung der radialen Inklination des distalen Radius projiziert werden, ermöglichen eine präzise Darstellung der Gelenkfläche der radialen Seite des distalen Radius. Diese kann zusätzlich verbessert werden, indem die ulnaren Schrauben während der Operation zuerst platziert werden.
Das Durchdringen der dorsalen Kortikalis durch Schrauben birgt das Risiko einer Reizung der Strecksehne und eines Sehnenrisses. Verriegelungsschrauben verhalten sich anders als normale Schrauben, und es ist nicht notwendig, die dorsale Kortikalis mit ihnen zu durchdringen.
Bei der Fixierung mit dorsalen Platten können leicht Fehler auftreten
Es besteht stets die Gefahr, dass die Schraube in das radiale Karpalgelenk eindringt, und ähnlich wie bei dem oben beschriebenen Vorgehen in Bezug auf die palmare Platte muss eine schräge Aufnahme angefertigt werden, um festzustellen, ob die Schraubenposition sicher ist.
Wird die Fixierung der radialen Säule zuerst durchgeführt, beeinflussen die Schrauben in der Tuberositas radii die Beurteilung der nachfolgenden Fixierung der Gelenkflächenrekonstruktion des Lunatums.
Distale Schrauben, die nicht vollständig in das Schraubenloch eingeschraubt sind, können die Sehne reizen oder sogar einen Sehnenriss verursachen.
Veröffentlichungsdatum: 28. Dezember 2023
