Zur internen Fixation von distalen Radiusfrakturen werden derzeit in der Klinik verschiedene anatomische Verriegelungsplattensysteme eingesetzt.Diese internen Fixierungen bieten eine bessere Lösung für einige komplexe Frakturtypen und erweitern in gewisser Weise die Indikationen für eine Operation bei instabilen Frakturen mit distalem Radius, insbesondere bei Osteoporose.Professor Jupiter vom Massachusetts General Hospital und andere haben in JBJS eine Reihe von Artikeln über ihre Erkenntnisse zur Verriegelungsplattenfixierung von Frakturen mit distalem Radius und damit verbundenen chirurgischen Techniken veröffentlicht.Dieser Artikel konzentriert sich auf den chirurgischen Ansatz zur Fixierung von Frakturen mit distalem Radius, der auf der internen Fixierung eines bestimmten Frakturblocks basiert.
Chirurgische Techniken
Die Drei-Säulen-Theorie, basierend auf den biomechanischen und anatomischen Eigenschaften des distalen Ulnarradius, ist die Grundlage für die Entwicklung und klinische Anwendung des 2,4-mm-Plattensystems.Die Aufteilung der drei Spalten ist in Abbildung 1 dargestellt.
Abb. 1 Drei-Säulen-Theorie des distalen Ulnarradius.
Die laterale Säule ist die laterale Hälfte des distalen Radius, einschließlich der Fossa navicularis und der Tuberositas radialis, die die Handwurzelknochen auf der radialen Seite stützt und den Ursprung einiger Bänder darstellt, die das Handgelenk stabilisieren.
Die mittlere Säule ist die mediale Hälfte des distalen Radius und umfasst die Fossa lunatum (verbunden mit dem Mondbein) und die Sigmoidkerbe (verbunden mit der distalen Ulna) auf der Gelenkfläche.Bei normaler Belastung wird die Belastung von der Mondgrube über die Mondgrube auf den Radius übertragen.Die ulnare laterale Säule, zu der die distale Ulna, der dreieckige Faserknorpel und das untere Ulnar-Radial-Gelenk gehören, trägt Lasten von den ulnaren Handwurzelknochen sowie vom unteren Ulnar-Radial-Gelenk und hat eine stabilisierende Wirkung.
Der Eingriff wird unter Anästhesie des Plexus brachialis durchgeführt und eine intraoperative C-Bogen-Röntgenaufnahme ist unerlässlich.Mindestens 30 Minuten vor Beginn des Eingriffs wurden intravenöse Antibiotika verabreicht und zur Blutstillung wurde ein pneumatisches Tourniquet eingesetzt.
Palmare Plattenfixierung
Bei den meisten Frakturen kann ein palmarer Zugang verwendet werden, um den Bereich zwischen dem radialen Handwurzelbeuger und der Arteria radialis darzustellen.Nach der Identifizierung und Retraktion des Musculus flexor carpi radialis longus wird die tiefe Oberfläche des Musculus pronator teres sichtbar gemacht und die „L“-förmige Trennung aufgehoben.Bei komplexeren Frakturen kann die Brachioradialis-Sehne weiter gelöst werden, um die Frakturreposition zu erleichtern.
In das radiale Karpalgelenk wird ein Kirschnerstift eingeführt, der dabei hilft, die distalsten Grenzen des Radius zu definieren.Wenn eine kleine Frakturmasse am Gelenkrand vorhanden ist, kann zur Fixierung eine palmare 2,4-mm-Stahlplatte über dem distalen Gelenkrand des Radius platziert werden.Mit anderen Worten: Eine kleine Frakturmasse an der Gelenkfläche des Mondbeins kann durch eine 2,4 mm „L“- oder „T“-Platte gestützt werden, wie in Abbildung 2 dargestellt.
Bei nach dorsal verlagerten extraartikulären Frakturen ist es hilfreich, die folgenden Punkte zu beachten.Zunächst ist es wichtig, die Fraktur vorübergehend zurückzusetzen, um sicherzustellen, dass sich kein Weichgewebe im Frakturende befindet.Zweitens kann bei Patienten ohne Osteoporose die Fraktur mit Hilfe einer Platte reponiert werden: Zuerst wird eine Verriegelungsschraube am distalen Ende einer palmaren anatomischen Platte platziert, die am verschobenen distalen Fraktursegment befestigt wird, dann das distale und Die proximalen Fraktursegmente werden mit Hilfe der Platte reponiert und schließlich werden weitere Schrauben proximal platziert
ABBILDUNG 3 Die extraartikuläre Fraktur des nach dorsal verlagerten distalen Radius wird über einen palmaren Zugang reponiert und fixiert.ABBILDUNG 3-A Nach Abschluss der Freilegung über den radialen Karpalflexor und die Arteria radialis wird ein glatter Kirschner-Stift in das radiale Karpalgelenk eingesetzt.Abbildung 3-B Manipulation des verlagerten Mittelhandkortex, um ihn zurückzusetzen.
Abbildung 3-C und Abbildung 3-DA: Der glatte Kirschnerstift wird vom Radiusschaft durch die Frakturlinie platziert, um das Frakturende vorübergehend zu fixieren.
Abb. 3-E Eine ausreichende Visualisierung des Operationsfeldes wird durch die Verwendung eines Retraktors vor der Plattenplatzierung erreicht.ABBILDUNG 3-F Die distale Reihe von Verriegelungsschrauben wird in der Nähe des subchondralen Knochens am Ende der distalen Falte platziert.
Abbildung 3-G Zur Bestätigung der Position der Platte und der distalen Schrauben sollte eine Röntgendurchleuchtung durchgeführt werden.Abbildung 3-H Der proximale Teil der Platte sollte idealerweise einen gewissen Abstand (10-Grad-Winkel) von der Diaphyse haben, damit die Platte an der Diaphyse befestigt werden kann, um den distalen Frakturblock weiter zurückzusetzen.Abbildung 3-I Ziehen Sie die proximale Schraube fest, um die palmare Neigung der distalen Fraktur wiederherzustellen.Entfernen Sie den Kirschnerstift, bevor die Schraube vollständig festgezogen ist.
Abbildungen 3-J und 3-K Intraoperative Röntgenbilder bestätigen, dass die Fraktur schließlich anatomisch repositioniert wurde und die Plattenschrauben zufriedenstellend positioniert waren.
Dorsale Plattenfixierung Der chirurgische Ansatz zur Freilegung der dorsalen Seite des distalen Radius hängt hauptsächlich von der Art der Fraktur ab. Im Falle einer Fraktur mit zwei oder mehr intraartikulären Frakturfragmenten besteht das Ziel der Behandlung hauptsächlich darin, beide zu fixieren die radiale und die mediale Säule gleichzeitig.Intraoperativ müssen die Streckstützbänder im Wesentlichen auf zwei Arten eingeschnitten werden: in Längsrichtung im 2. und 3. Streckkompartiment, mit subperiostaler Dissektion bis zum 4. Streckkompartiment und Retraktion der entsprechenden Sehne;oder ein zweiter Stützbandschnitt zwischen dem 4. und 5. Streckmuskelkompartiment, um die beiden Säulen getrennt freizulegen (Abb. 4).
Die Fraktur wird manipuliert und vorübergehend mit einem Kirschnerstift ohne Gewinde fixiert. Anschließend werden Röntgenbilder angefertigt, um festzustellen, ob die Fraktur gut verschoben ist.Als nächstes wird die dorsale Ulnarseite (mittlere Säule) des Radius mit einer 2,4 mm „L“- oder „T“-Platte stabilisiert.Die dorsale Ulnarplatte ist so geformt, dass sie eng an der dorsalen Ulnarseite des distalen Radius anliegt.Die Platten können auch so nah wie möglich an der dorsalen Seite des distalen Lunatums platziert werden, da die entsprechenden Rillen auf der Unterseite jeder Platte ein Biegen und Formen der Platten ermöglichen, ohne die Gewinde in den Schraubenlöchern zu beschädigen (Abb. 5). .
Die Fixierung der Radialsäulenplatte ist relativ einfach, da die Knochenoberfläche zwischen dem ersten und zweiten Streckmuskelkompartiment relativ flach ist und mit einer richtig geformten Platte in dieser Position fixiert werden kann.Wenn der Kirschner-Stift im äußersten distalen Teil des Tuberculum radialis platziert wird, weist das distale Ende der radialen Säulenplatte eine Nut auf, die dem Kirschner-Stift entspricht, der die Position der Platte nicht beeinträchtigt und die Fraktur an Ort und Stelle hält (Abb. 6).
Abb. 4 Freilegung der dorsalen Oberfläche des distalen Radius.Das Stützband wird vom 3. Extensor-Interosseum-Kompartiment aus geöffnet und die Sehne des Musculus extensor hallucis longus zurückgezogen.
Abb. 5 Zur Fixierung der dorsalen Seite der Gelenkfläche des Lunatums wird normalerweise die dorsale „T“- oder „L“-Platte geformt (Abb. 5-A und Abb. 5-B).Sobald die dorsale Platte an der Gelenkfläche des Lunatums befestigt ist, wird die radiale Säulenplatte befestigt (Abbildungen 5-C bis 5-F).Die beiden Platten werden in einem Winkel von 70 Grad zueinander platziert, um die Stabilität der internen Fixierung zu verbessern.
Abb. 6 Die Radialsäulenplatte ist richtig geformt und in der Radialsäule platziert. Beachten Sie dabei die Kerbe am Ende der Platte, die es der Platte ermöglicht, die vorübergehende Fixierung des Kirschner-Stifts zu vermeiden, ohne die Position der Platte zu beeinträchtigen.
Wichtige Konzepte
Indikationen für die Fixierung der Mittelhandplatte
Verlagerte intraartikuläre Frakturen des Mittelhandknochens (Barton-Frakturen)
verschobene extraartikuläre Frakturen (Colles- und Smith-Frakturen).Auch bei Vorliegen einer Osteoporose kann mit Schraubplatten eine stabile Fixierung erreicht werden.
Verlagerte Frakturen der Mondgelenksfläche des Mittelhandknochens
Indikationen zur dorsalen Plattenfixierung
Mit interkarpaler Bandverletzung
Verlagerter Bruch der dorsalen Mondgelenkoberfläche
Dorsal abgescherte radiale Karpalgelenksfrakturluxation
Kontraindikationen für die Fixierung der Palmarplatte
Schwere Osteoporose mit erheblichen Funktionseinschränkungen
Luxation einer dorsalen Radiusfraktur des Handgelenks
Vorliegen mehrerer medizinischer Komorbiditäten
Kontraindikationen für die dorsale Plattenfixierung
Mehrere medizinische Komorbiditäten
Nicht verschobene Frakturen
Bei der palmaren Plattenfixierung können leicht Fehler gemacht werden
Die Position der Platte ist sehr wichtig, da die Platte nicht nur die Frakturmasse stützt, sondern durch die richtige Positionierung auch verhindert wird, dass die distale Verriegelungsschraube in das radiale Karpalgelenk eindringt.Sorgfältige intraoperative Röntgenaufnahmen, die in die gleiche Richtung wie die radiale Neigung des distalen Radius projiziert werden, ermöglichen eine genaue Visualisierung der Gelenkfläche der radialen Seite des distalen Radius, die auch genauer visualisiert werden kann, wenn die Ulnaschrauben zuerst während des Eingriffs platziert werden Betrieb.
Das Eindringen einer Schraube in die dorsale Kortikalis birgt die Gefahr einer Provokation der Strecksehne und eines Sehnenrisses.Verriegelungsschrauben funktionieren anders als normale Schrauben und es ist nicht notwendig, die dorsale Kortikalis mit den Schrauben zu durchdringen.
Bei der dorsalen Plattenfixierung können leicht Fehler gemacht werden
Es besteht immer die Gefahr, dass die Schraube in das radiale Karpalgelenk eindringt. Ähnlich wie bei der oben beschriebenen Vorgehensweise in Bezug auf die Palmarplatte muss eine schräge Aufnahme gemacht werden, um festzustellen, ob die Schraubenposition sicher ist.
Wenn die Fixierung der radialen Säule zuerst durchgeführt wird, beeinflussen die Schrauben im radialen Tuberositas die Beurteilung der anschließenden Fixierung der Gelenkflächenerneuerung des Lunatums.
Distale Schrauben, die nicht vollständig in das Schraubenloch eingeschraubt werden, können die Sehne bewegen oder sogar einen Sehnenriss verursachen.
Zeitpunkt der Veröffentlichung: 28. Dezember 2023
