· Angewandte Anatomie
Vor dem Schulterblatt befindet sich die Fossa subscapularis, in der der Musculus subscapularis beginnt. Dahinter befindet sich die nach außen und leicht nach oben verlaufende Schulterblattkante, die in die Fossa supraspinatus und die Fossa infraspinatus unterteilt ist und dem Musculus supraspinatus bzw. Musculus infraspinatus ansetzt. Das äußere Ende der Schulterblattkante ist das Acromion, das über eine lange, eiförmige Gelenkfläche mit dem Acromionende des Schlüsselbeins das Acromioklavikulargelenk bildet. Der obere Rand der Schulterblattkante weist eine kleine U-förmige Kerbe auf, die von einem kurzen, aber robusten Ligamentum transversum suprascapulare durchzogen wird, unter dem der Nervus suprascapularis und über dem die Arteria suprascapularis verläuft. Der laterale Rand (Achselrand) der Schulterblattkante ist der dickste und verläuft nach außen zur Wurzel des Schulterblatthalses, wo er mit dem Rand der Schulterpfanne des Schultergelenks eine Gelenkpfanne bildet.
· Indikationen
1. Resektion gutartiger Schulterblatttumoren.
2. Lokale Entfernung eines bösartigen Tumors des Schulterblatts.
3. Hohes Schulterblatt und andere Deformitäten.
4. Entfernung von abgestorbenem Knochen bei Schulterblattosteomyelitis.
5. Suprascapularis-Nervenkompressionssyndrom.
· Körperhaltung
Halbbrustlage, 30° zum Bett geneigt. Die betroffene obere Extremität wird mit einem sterilen Handtuch umwickelt, so dass sie während der Operation jederzeit bewegt werden kann.
· Bedienschritte
1. Ein Querschnitt erfolgt in der Regel entlang der Schulterblattkante in der Fossa supraspinatus und im oberen Teil der Fossa infraspinatus. Ein Längsschnitt kann entlang der medialen Kante des Schulterblatts oder der medialen Seite der Fossa subscapularis erfolgen. Die Quer- und Längsschnitte können je nach Visualisierungsbedarf der verschiedenen Schulterblattanteile zu einer L-Form, einer umgekehrten L-Form oder einer First-Class-Form kombiniert werden. Sollen nur die oberen und unteren Ecken des Schulterblatts freigelegt werden, können in den entsprechenden Bereichen kleine Schnitte gesetzt werden (Abbildung 7-1-5(1)).
2. Inzision der oberflächlichen und tiefen Faszie. Die an der Schulterblattkante und dem medialen Rand ansetzenden Muskeln werden quer oder längs in Inzisionsrichtung inzidiert (Abb. 7-1-5(2)). Soll die Fossa supraspinatus freigelegt werden, werden zunächst die Fasern des mittleren Trapezmuskels inzidiert. Das Periost wird gegen die knöcherne Oberfläche der Schulterblattgonade inzidiert, mit einer dünnen Fettschicht dazwischen. Die gesamte Fossa supraspinatus wird durch subperiostale Dissektion des Musculus supraspinatus zusammen mit dem darüber liegenden Trapezmuskel freigelegt. Bei der Inzision der oberen Fasern des Trapezmuskels ist darauf zu achten, den Parasympathikus nicht zu verletzen.
3. Um den Nervus suprascapularis freizulegen, können nur die Fasern des oberen mittleren Teils des Trapezmuskels nach oben gezogen werden. Der Musculus supraspinatus kann sanft nach unten gezogen werden, ohne ihn zu streifen. Die sichtbare weiß glänzende Struktur ist das Ligamentum transversum suprascapulare. Sobald die Gefäße und Nerven des Musculus suprascapularis identifiziert und geschützt sind, kann das Ligamentum transversum suprascapulare durchtrennt und die Incisura scapulae auf auffällige Strukturen untersucht werden. Anschließend kann der Nervus suprascapularis freigelegt werden. Abschließend wird der freigelegte Trapezmuskel wieder zusammengenäht, sodass er am Schulterblatt befestigt ist.
4. Wenn der obere Teil der Fossa infraspinatus freigelegt werden soll, können die unteren und mittleren Fasern des Trapezmuskels und des Deltamuskels am Anfang der Schulterblattkante eingeschnitten und nach oben und unten zurückgezogen werden (Abb. 7-1-5 (3)). Nachdem der Musculus infraspinatus freigelegt wurde, kann er subperiostal abgezogen werden (Abb. 7-1-5 (4)). Beim Annähern an das obere Ende des Achselrands der Schulterblattgonade (d. h. unterhalb der Gelenkpfanne) muss auf den Achselnerv und die hintere Arteria rotatoris humeris geachtet werden, die durch das viereckige Foramen verlaufen, das vom kleinen Rundmuskel, dem großen Rundmuskel, dem langen Trizepskopf und dem chirurgischen Hals des Oberarmknochens umgeben ist, sowie auf die Arteria rotatoris scapulae, die durch das dreieckige Foramen verläuft, das von den ersten drei umgeben ist, um sie nicht zu verletzen (Abb. 7-1-5 (5)).
5. Um den medialen Rand des Schulterblatts freizulegen, werden nach dem Einschneiden der Fasern des Trapezmuskels der Trapezmuskel und der Obergrätenmuskel durch subperiostales Stripping nach oben und außen zurückgezogen, um den medialen Teil der Obergrätengrube und den oberen Teil des medialen Rands freizulegen; und der Trapezmuskel und der Untergrätenmuskel werden zusammen mit dem am unteren Winkel des Schulterblatts befestigten Musculus vastus lateralis subperiostales Stripping durchgeführt, um den medialen Teil der Untergrätengrube, den unteren Winkel des Schulterblatts und den unteren Teil des medialen Rands freizulegen.
Abbildung 7-1-5 Verlauf der dorsalen Schulterblattexposition
(1) Inzision; (2) Inzision der Muskellinie; (3) Abtrennen des Musculus deltoideus von der Schulterblattkante; (4) Anheben des Musculus deltoideus, um den Musculus infraspinatus und den Musculus teres minor freizulegen; (5) Ablösen des Musculus infraspinatus, um die dorsale Seite des Schulterblatts mit Gefäßanastomose freizulegen
6. Wenn die Fossa subscapularis freigelegt werden soll, sollten die an der inneren Schicht des medialen Randes befestigten Muskeln, d. h. Scapularis, Rhomboideus und Serratus anterior, gleichzeitig abgezogen werden, und das gesamte Schulterblatt kann nach außen angehoben werden. Beim Freilegen des medialen Randes ist darauf zu achten, den absteigenden Ast der Arteria carotis transversa und den Nervus scapularis dorsalis zu schützen. Der absteigende Ast der Arteria carotis transversalis entspringt dem Schilddrüsenhalsstamm und verläuft vom oberen Winkel des Schulterblatts über den Musculus scapularis tenuissimus, den Musculus rhomboideus und den Musculus rhomboideus zum unteren Winkel des Schulterblatts. Die Arteria rotator scapulae bildet im dorsalen Teil des Schulterblatts ein reiches Gefäßnetz. Daher sollte sie für das subperiostale Peeling fest mit der Knochenoberfläche verbunden werden.
Veröffentlichungszeit: 21. November 2023
