Bei der Auswahl eines Behandlungsplans für distale Tibiafrakturen kann die externe Fixierung als vorübergehende Fixierung für Frakturen mit schweren Weichteilverletzungen verwendet werden.
Indikationen:
„Schadensbegrenzung“: Temporäre Fixierung von Frakturen mit erheblichen Weichteilverletzungen, wie z. B. offenen Frakturen oder geschlossenen Frakturen mit erheblicher Weichteilschwellung.
Endgültige Behandlung von kontaminierten, infizierten Frakturen oder Frakturen mit schweren Weichteilverletzungen.
Euntersuchen:
Zustand des Weichgewebes: 1. Offene Wunde; 2. Schwere Weichteilprellung, Weichteilschwellung. Überprüfen Sie den neurovaskulären Status und dokumentieren Sie ihn sorgfältig.
Bildgebung: Röntgenaufnahmen der Tibia von anterior-posterior und lateral sowie der Akupunkturpunkte des Sprunggelenks von anterior-posterior, lateral und am Sprunggelenk. Bei Verdacht auf eine intraartikuläre Fraktur sollte eine CT-Untersuchung des Tibiakopfes durchgeführt werden.
ANatomie:·
Die anatomische „Sicherheitszone“ für die Platzierung externer Fixierungsstifte wurde anhand verschiedener Querschnittsebenen definiert.
Die proximale Metaphyse der Tibia bietet eine vordere bogenförmige Sicherheitszone von 220°, in der externe Fixierungsstifte platziert werden können.
Andere Teile der Tibia bieten einen anteromedialen sicheren Nadeleinführungsbereich im Bereich von 120° bis 140°.
SOperationstechnik
Position: Der Patient liegt auf dem Rücken auf einem röntgendurchlässigen Operationstisch. Unter der betroffenen Extremität werden zusätzliche Gegenstände wie ein Kissen oder eine Ablage platziert, um die Position zu stabilisieren. Durch die Platzierung des Kissens unter der ipsilateralen Hüfte wird die betroffene Extremität nach innen gedreht, ohne dass es zu einer übermäßigen Außenrotation kommt.
AAnsatz
In den meisten Fällen werden kleine Einschnitte in der Tibia, dem Calcaneus und dem ersten Mittelfußknochen vorgenommen, um externe Fixierungsstifte zu platzieren.··
Wadenbeinfrakturen lassen sich leichter über den tastbaren lateralen subkutanen Rand fixieren.
Frakturen des Tibiakopfes mit Beteiligung des Gelenks können perkutan fixiert werden. Sofern die Weichteilverhältnisse es zulassen und falls erforderlich, kann ein konventioneller anterolateraler oder medialer Zugang zur Fixierung verwendet werden. Wird die externe Fixierung nur als temporäre Fixationsmaßnahme eingesetzt, sollte der Nadeleinstichpunkt, an dem die externe Fixationsnadel platziert werden soll, weit entfernt vom endgültigen Nagelfixierungsbereich liegen, um eine Kontamination des Weichgewebes zu vermeiden. Eine frühzeitige Fixierung der Fibula und der intraartikulären Fragmente erleichtert die spätere definitive Fixierung.
Vorsichtsmaßnahmen
Vorsicht ist geboten bei der externen Fixierstiftführung zur späteren definitiven Fixierung des Operationsfeldes, da kontaminiertes Gewebe unweigerlich zu postoperativen Komplikationen führt. Auch regelmäßige anterolaterale oder mediale Zugänge mit deutlicher Weichteilschwellung können zu schwerwiegenden Komplikationen bei der Wundheilung führen.
Reposition und Fixation von Wadenbeinfrakturen:
Sofern es die Weichteilverhältnisse erlauben, werden Wadenbeinfrakturen zuerst behandelt. Die Wadenbeinfraktur wird über die laterale Wadenbeininzision reponiert und fixiert, üblicherweise mit 3,5-mm-Zugschrauben und einer 3,5-mm-L/3-Rohrplatte oder einer 3,5-mm-LCDC-Platte und Schrauben. Nach der anatomischen Reposition und Fixierung des Wadenbeins kann es als Standard für die Wiederherstellung der Tibialänge und die Korrektur der Rotationsdeformität der Tibiafraktur verwendet werden.
Vorsichtsmaßnahmen
Eine starke Weichteilschwellung oder eine schwere offene Wunde können ebenfalls eine primäre Fixierung des Wadenbeins verhindern. Achten Sie darauf, proximale Wadenbeinfrakturen nicht zu fixieren und den proximalen oberflächlichen Peroneusnerv nicht zu verletzen.
Tibiafrakturen: Reposition und interne Fixierung
Intraartikuläre Frakturen des Tibiagewölbes sollten unter direkter Sicht durch den anterolateralen oder medialen Zugang der distalen Tibia oder durch indirekte manuelle Reposition unter Röntgendurchleuchtung reponiert werden.
Beim Eindrehen der Zugschraube sollte das Frakturfragment zunächst mit Kirschnerdraht fixiert werden.
Die frühzeitige Reposition und Fixierung intraartikulärer Frakturen ermöglicht minimalinvasive Techniken und mehr Flexibilität bei der sekundären definitiven Fixierung. Ungünstige Weichteilzustände wie starke Schwellungen oder schwere Weichteilschäden können eine frühzeitige Fixierung intraartikulärer Fragmente verhindern.
Tibiafrakturen: Transartikuläre externe Fixierung
Es kann ein Kreuzgelenk-Fixateur externe verwendet werden.
Gemäß den Anforderungen der definitiven Fixierungsmethode der zweiten Stufe wurden zwei 5 mm lange externe Fixierungsstifte mit Halbgewinde perkutan oder durch kleine Einschnitte auf der medialen oder anterolateralen Oberfläche der Tibia am proximalen Ende der Fraktur eingeführt.
Präparieren Sie zunächst stumpf bis zur Knochenoberfläche, schützen Sie dann das umgebende Gewebe mit einer Weichteilschutzhülse und bohren, schneiden Sie ein Gewinde und treiben Sie die Schraube durch die Hülse.
Die externen Fixationsstifte am distalen Ende der Fraktur können am distalen Tibiafragment, am Fersenbein und ersten Mittelfußknochen oder am Talushals platziert werden.
Transkalkaneale externe Fixierungsstifte sollten von medial nach lateral am Tuber calcanei platziert werden, um eine Schädigung der medialen neurovaskulären Strukturen zu verhindern.
Der externe Fixationsstift des ersten Mittelfußknochens sollte auf der anteromedialen Oberfläche der Basis des ersten Mittelfußknochens platziert werden.
Manchmal kann ein externer Fixationsstift anterolateral durch den Tarsalsinusschnitt platziert werden.
Anschließend wurde die distale Tibia neu ausgerichtet, die Kraftlinie mittels intraoperativer Fluoroskopie angepasst und der externe Fixateur montiert.
Beim Einstellen des Fixateur externe wird der Verbindungsclip gelöst, ein Längszug ausgeübt und unter Röntgendurchleuchtung eine vorsichtige manuelle Reposition durchgeführt, um die Position des Frakturfragments zu korrigieren. Der Operateur hält die Position, während der Assistent die Verbindungsclips festzieht.
MPunkt
Wenn eine externe Fixierung keine definitive Behandlung darstellt, sollte die Nadelführung der externen Fixierung während der Operationsplanung vom definitiven Fixierungsbereich ferngehalten werden, um das zukünftige Operationsfeld nicht zu verunreinigen. Die Stabilität der externen Fixierung kann erhöht werden, indem der Abstand der Fixierstifte an jeder Frakturstelle vergrößert wird, der Durchmesser der Stifte vergrößert wird, die Anzahl der Fixierstifte und Verbindungsstreben erhöht wird, Fixierpunkte über dem Sprunggelenk hinzugefügt werden und die Fixierungsebene vergrößert wird oder ein Ringfixateur externer angelegt wird. Eine ausreichende Korrekturausrichtung sollte während der anterior-posterioren und lateralen Phase sichergestellt werden.
Tibiafrakturen: Nicht-spanngelenkige externe Fixierung
Manchmal ist es eine Option, einen Fixateur externe anzubringen, der das Gelenk nicht überspannt. Wenn das distale Tibiafragment groß genug ist, um externe Fixationsstifte mit Halbgewinde aufzunehmen, kann ein einfacher Fixateur externe verwendet werden. Bei Patienten mit kleinen metaphysären Frakturfragmenten ist ein hybrider externer Fixateur, bestehend aus einem proximalen externen Fixationsstift mit Halbgewinde und einem distalen feinen Kirschnerdraht, als temporäre oder definitive Behandlungstechnik nützlich. Vorsicht ist geboten, wenn nicht gelenkübergreifende externe Fixateure bei Frakturen mit Weichteilkontamination verwendet werden. Normalerweise ist die Entfernung dieses kontaminierten Gewebes, das Débridement des Nadelkanals und die Ruhigstellung der Extremität in einem Gipsverband bis zur vollständigen Wundheilung notwendig, bevor eine definitive Ruhigstellung durchgeführt werden kann.
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Veröffentlichungszeit: 10. Februar 2023
