Bei der Wahl eines Behandlungsplans für distale Tibiafrakturen kann die externe Fixation als vorübergehende Fixation bei Frakturen mit schweren Weichteilverletzungen eingesetzt werden.
Indikationen:
„Schadensbegrenzung“: Vorübergehende Fixierung von Frakturen mit erheblicher Weichteilverletzung, wie z. B. offenen Frakturen oder geschlossenen Frakturen mit erheblicher Weichteilschwellung.
Definitive Behandlung von kontaminierten, infizierten Frakturen oder Frakturen mit schwerer Weichteilverletzung.
EXamine:
Weichteilzustand: ① Offene Wunde; ② Schwere Weichteilprellung, Weichteilschwellung. Neurovaskulären Status prüfen und sorgfältig dokumentieren.
Bildgebung: Röntgenaufnahmen der Tibia in anteroposteriorer und lateraler Projektion sowie anteroposteriore, laterale und Sprunggelenks-Akupunkturpunkte. Bei Verdacht auf eine intraartikuläre Fraktur sollte eine CT-Untersuchung des Tibiakopfes durchgeführt werden.
ANatomy:·
Die anatomische „Sicherheitszone“ für die Platzierung von Fixationsstiften wurde anhand verschiedener Querschnittsebenen definiert.
Die proximale Metaphyse der Tibia bietet eine 220° anteriore, bogenförmige Sicherheitszone, in der externe Fixationsstifte platziert werden können.
Andere Teile des Schienbeins bieten einen anteromedialen sicheren Nadeleinstichbereich im Bereich von 120°~140°.
Schirurgische Technik
Lagerung: Der Patient liegt in Rückenlage auf einem röntgentransparenten OP-Tisch. Zur Stabilisierung der Position werden Hilfsmittel wie ein Kissen oder eine Ablage unter das betroffene Bein gelegt. Durch die Platzierung des Kissens unter der ipsilateralen Hüfte wird das betroffene Bein nach innen gedreht, ohne es übermäßig nach außen zu rotieren.
AAnsatz
In den meisten Fällen werden kleine Einschnitte in Schienbein, Fersenbein und erstem Mittelfußknochen vorgenommen, um externe Fixationsstifte anzubringen.
Fibulafrakturen lassen sich leichter vom tastbaren seitlichen subkutanen Rand aus fixieren.
Frakturen des Tibiakopfes mit Gelenkbeteiligung können perkutan versorgt werden. Sofern die Weichteilverhältnisse dies zulassen und erforderlich sind, kann ein regulärer anterolateraler oder medialer Zugang zur Fixation gewählt werden. Wird die externe Fixation lediglich als temporäre Maßnahme eingesetzt, sollte die geplante Einstichstelle der Fixationsnadel weit entfernt vom späteren Fixationsbereich des Nagels liegen, um eine Weichteilkontamination zu vermeiden. Die frühzeitige Fixation der Fibula und intraartikulärer Fragmente erleichtert die spätere definitive Fixation.
Vorsichtsmaßnahmen
Achten Sie beim Einführen der Fixationsstifte zur späteren definitiven Fixierung des Operationsfeldes besonders auf die Gewebekontaminierung, da diese unweigerlich zu postoperativen Komplikationen führt. Auch reguläre anterolaterale oder mediale Zugänge mit ausgeprägter Weichteilschwellung können schwerwiegende Wundheilungsstörungen verursachen.
Reposition und Fixierung von Fibulafrakturen:
Sofern die Weichteilverhältnisse es zulassen, werden Wadenbeinfrakturen vorrangig behandelt. Die Wadenbeinfraktur wird über einen lateralen Wadenbeinschnitt reponiert und fixiert, üblicherweise mit 3,5-mm-Zugschrauben und einer 3,5-mm-1/3-Rohrplatte oder einer 3,5-mm-LCDC-Platte und Schrauben. Nach anatomischer Reposition und Fixierung des Wadenbeins dient dieses als Referenzpunkt für die Wiederherstellung der Tibialänge und die Korrektur der Rotationsdeformität der Tibiafraktur.
Vorsichtsmaßnahmen
Erhebliche Weichteilschwellungen oder eine schwere offene Wunde können die primäre Fixierung des Wadenbeins ebenfalls verhindern. Achten Sie darauf, proximale Wadenbeinfrakturen nicht zu fixieren und den proximalen oberflächlichen Peroneusnerv nicht zu verletzen.
Schienbeinfrakturen: Reposition und interne Fixierung
Intraartikuläre Frakturen des Tibiakopfes sollten unter direkter Sicht durch einen anterolateralen oder medialen Zugang zur distalen Tibia oder durch indirekte manuelle Reposition unter Durchleuchtung reponiert werden.
Beim Eindrehen der Zugschraube sollte das Bruchstück zuvor mit Kirschnerdraht fixiert werden.
Die frühzeitige Reposition und Fixierung intraartikulärer Frakturen ermöglicht minimalinvasive Techniken und eine größere Flexibilität bei der sekundären definitiven Fixierung. Ungünstige Weichteilverhältnisse wie ausgeprägte Schwellungen oder schwere Weichteilschäden können die frühzeitige Fixierung intraartikulärer Fragmente verhindern.
Tibiafrakturen: Transartikuläre externe Fixation
Es kann ein externer Fixateur mit Kreuzgelenk verwendet werden.
Gemäß den Anforderungen der definitiven Fixationsmethode im zweiten Schritt wurden zwei 5 mm lange, halbgewindete externe Fixationsstifte perkutan oder durch kleine Einschnitte an der medialen bzw. anterolateralen Oberfläche der Tibia am proximalen Ende der Fraktur eingeführt.
Zuerst wird stumpf bis zur Knochenoberfläche präpariert, dann wird das umliegende Gewebe mit einer Weichteilschutzhülse geschützt, und anschließend wird gebohrt, ein Gewinde geschnitten und die Schraube durch die Hülse getrieben.
Die externen Fixationsstifte am distalen Ende der Fraktur können am distalen Tibiafragment, am Calcaneus und ersten Mittelfußknochen oder am Talushals angebracht werden.
Die transkalkanealen externen Fixationsstifte sollten an der Fersenbeinhöcker von medial nach lateral platziert werden, um eine Schädigung der medialen neurovaskulären Strukturen zu vermeiden.
Der externe Fixationsstift des ersten Mittelfußknochens sollte auf der anteromedialen Fläche der Basis des ersten Mittelfußknochens platziert werden.
Manchmal kann ein externer Fixationsstift anterolateral durch den Tarsalsinus-Einschnitt platziert werden.
Anschließend wurde die distale Tibia neu positioniert und die Kraftlinie mittels intraoperativer Durchleuchtung angepasst, bevor der externe Fixateur montiert wurde.
Bei der Justierung des externen Fixateurs wird der Verbindungsclip gelöst, eine Längstraktion durchgeführt und unter Durchleuchtung eine vorsichtige manuelle Reposition vorgenommen, um die Position des Frakturfragments anzupassen. Der Operateur hält die Position anschließend fest, während der Assistent die Verbindungsclips wieder anzieht.
MEin Punkt
Wenn eine externe Fixation nicht die endgültige Behandlungsmethode darstellt, sollte der Nadelkanal der externen Fixation bei der Operationsplanung vom Bereich der endgültigen Fixation ferngehalten werden, um das Operationsfeld nicht zu kontaminieren. Die Stabilität der externen Fixation kann durch Vergrößerung des Abstands der Fixationsstifte an jeder Frakturstelle, Vergrößerung des Stiftdurchmessers, Erhöhung der Anzahl der Fixationsstifte und Verbindungsstreben, Hinzufügen von Fixationspunkten über das Sprunggelenk hinweg und Vergrößerung der Fixationsebene oder Anwendung eines Ringfixateurs erhöht werden. Eine adäquate Korrektur der Ausrichtung muss während der anteroposterioren und lateralen Phase sichergestellt werden.
Tibiafrakturen: nicht-span-artikuläre externe Fixation
Manchmal ist die Anwendung eines nicht gelenküberbrückenden externen Fixateurs eine Option. Ist das distale Tibiafragment groß genug für halbgewindete externe Fixateurpins, kann ein einfacher externer Fixateur verwendet werden. Bei Patienten mit kleinen metaphysären Frakturfragmenten ist ein Hybrid-Fixateur externe, bestehend aus einem proximalen halbgewindeten externen Fixateurpin und einem distalen feinen Kirschnerdraht, als temporäre oder definitive Behandlungsmethode geeignet. Vorsicht ist geboten bei der Verwendung nicht gelenküberbrückender externer Fixateure bei Frakturen mit Weichteilkontamination. Die Entfernung des kontaminierten Gewebes, das Débridement des Punktionskanals und die Ruhigstellung der Extremität im Gipsverband bis zur vollständigen Wundheilung sind in der Regel notwendig, bevor die definitive Ruhigstellung erfolgen kann.
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Veröffentlichungsdatum: 10. Februar 2023
