Es gibt zwei operative Methoden: Plattenosteosynthese und intramedulläre Pins. Zu den Plattenosteosynthesen zählen sowohl herkömmliche Plattenosteosynthesen als auch Kompressionsplatten nach AO-System. Die intramedullären Pins umfassen geschlossene und offene retrograde Fixierung sowie retrograde Pins. Die Wahl der Methode richtet sich nach der genauen Lage und Art des Bruchs.
Die intramedulläre Pin-Fixation bietet Vorteile wie geringe Exposition, weniger Ablösung, stabile Fixation und den Verzicht auf externe Fixation. Sie eignet sich für Frakturen des mittleren und oberen Femurdrittels, mehrsegmentale Frakturen und pathologische Frakturen. Bei Frakturen des unteren Drittels ist die Rotation des intramedullären Pins aufgrund des großen Markraums und des hohen Anteils an Spongiosa schwer zu kontrollieren, und die Fixation ist nicht sicher. Zwar kann sie mit Schrauben verstärkt werden, jedoch sind Stahlplattenschrauben hierfür besser geeignet.
I Offene interne Fixation einer Femurschaftfraktur mit Marknagel
(1) Schnittführung: Es wird ein seitlicher oder posterolateraler femoraler Schnitt durchgeführt, der mittig über der Bruchstelle liegt. Die Schnittlänge beträgt 10-12 cm. Dabei werden die Haut und die breite Faszie durchtrennt, um den lateralen Femurmuskel freizulegen.
Der laterale Schnitt erfolgt auf der Linie zwischen dem Trochanter major und dem Condylus lateralis des Femurs. Der Hautschnitt beim posterolateralen Schnitt ist gleich oder erfolgt etwas später. Der Hauptunterschied besteht darin, dass der laterale Schnitt den Musculus vastus lateralis spaltet, während der posterolaterale Schnitt durch den Musculus vastus lateralis in das hintere Intervall des Musculus vastus lateralis eindringt (Abb. 3.5.5.2-1, 3.5.5.2-2).
Der anterolaterale Schnitt hingegen verläuft entlang der Linie von der Spina iliaca anterior superior zum äußeren Rand der Patella und wird durch den Musculus femoris lateralis und den Musculus rectus femoris erreicht, wodurch der Musculus femoris intermedius und Nervenäste zum Musculus femoris lateralis sowie Äste der Arteria rotator femoris externus verletzt werden können. Daher wird diese Methode selten oder nie angewendet (Abb. 3.5.5.2-3).
(2) Freilegung: Den lateralen Oberschenkelmuskel präparieren und nach vorne ziehen, um ihn im Bereich zwischen dem Musculus biceps femoris zu eröffnen. Alternativ kann der laterale Oberschenkelmuskel direkt durchtrennt und präpariert werden, wobei jedoch mit stärkeren Blutungen zu rechnen ist. Das Periost wird eingeschnitten, um die oberen und unteren Bruchenden des Femurs freizulegen. Die Freilegung erfolgt so weit wie möglich, um eine optimale Sicht und Versorgung zu gewährleisten. Dabei ist das Weichgewebe so wenig wie möglich zu entfernen.
(3) Reparatur der internen Fixierung: Die betroffene Extremität wird adduziert, das proximale Bruchende freigelegt und eine intramedulläre Nadel (z. B. eine Pflaumenblüten- oder V-förmige Nadel) eingeführt. Dabei wird geprüft, ob die Nadeldicke geeignet ist. Bei einer Verengung des Markraums kann ein Markraumexpander verwendet werden, um den Markraum zu erweitern und so ein Einführen und Herausziehen der Nadel zu verhindern. Das proximale Bruchende wird mit einem Knochenhalter fixiert. Die intramedulläre Nadel wird retrograd eingeführt und vom Trochanter major aus durch den Femur punktiert. Sobald die Nadelspitze die Haut durchdringt, wird ein 3 cm langer Hautschnitt durchgeführt. Die Nadel wird weiter vorgeschoben, bis sie durch die Haut sichtbar ist. Anschließend wird die Nadel zurückgezogen, neu positioniert, durch das Foramen vom Trochanter major aus geführt und proximal bis zur Schnittebene vorgeschoben. Verbesserte Marknadeln besitzen kleine, abgerundete Enden mit Extraktionslöchern. Dadurch entfällt das Herausziehen und Richtungswechseln; die Nadel kann einmalig heraus- und wieder eingeführt werden. Alternativ kann die Nadel mithilfe eines Führungsdrahts retrograd eingeführt und außerhalb des Trochanter major freigelegt werden. Anschließend kann der Markdraht in die Markhöhle eingeführt werden.
Weitere Rekonstruktion der Fraktur. Die anatomische Ausrichtung kann durch Hebelwirkung des proximalen Marknagels in Verbindung mit Knochenhebelung, Traktion und Frakturdeckung erreicht werden. Die Fixierung erfolgt mit einem Knochenhalter. Anschließend wird der Marknagel so eingebracht, dass das Extraktionsloch des Nagels nach posterior gerichtet ist und der Femurkrümmung folgt. Die Nadelspitze sollte den entsprechenden Abschnitt des distalen Frakturendes erreichen, jedoch nicht die Knorpelschicht durchdringen. Sie sollte 2 cm außerhalb des Trochanters verbleiben, um später entfernt werden zu können (Abb. 3.5.5.2-4).
Nach der Fixierung sollte die passive Bewegung der Extremität geprüft und auf Instabilität geachtet werden. Falls ein Austausch der dickeren Marknadel erforderlich ist, kann diese entfernt und ersetzt werden. Bei leichter Lockerung und Instabilität kann zur Verstärkung der Fixierung eine Schraube hinzugefügt werden (Abb. 3.5.5.2-4).
Die Wunde wurde schließlich gespült und schichtweise verschlossen. Ein Gipsverband zur Verhinderung der Außenrotation wurde angelegt.
II Plattenverschraubung Interne Fixierung
Die interne Fixierung mit Stahlplattenschrauben ist in allen Bereichen des Femurschafts möglich, wobei das untere Drittel aufgrund des weiten Markraums besonders geeignet ist. Es können sowohl Standard-Stahlplatten als auch AO-Kompressionsstahlplatten verwendet werden. Letztere bieten eine stabilere und festere Fixierung ohne externe Fixierung. Allerdings können beide Plattenarten die Spannungsverteilung nicht vollständig vermeiden und entsprechen nicht dem Prinzip der gleichmäßigen Festigkeit, was verbesserungsbedürftig ist.
Diese Methode bietet einen größeren Abtragungsbereich, eine stärkere innere Fixierung, die die Heilung beeinflusst, und hat auch Nachteile.
Bei fehlenden intramedullären Fixierungsstiften, alter Frakturmarkkrümmung oder wenn ein großer Teil der Fraktur unpassierbar ist und das untere Drittel der Fraktur besser anpassungsfähig ist.
(1) Laterale femorale oder posterolaterale Inzision.
(2)(2) Die Fraktur wird freigelegt und je nach Gegebenheiten mit Plattenosteosynthese und Schrauben intern fixiert. Die Platte wird lateral der Zugseite platziert, die Schrauben durchdringen die Kortikalis beidseitig. Die Plattenlänge beträgt das 4- bis 5-Fache des Knochendurchmessers an der Frakturstelle. Im Femur werden üblicherweise Platten mit 6 bis 8 Löchern verwendet. Große Trümmerfragmente können mit zusätzlichen Schrauben fixiert werden. Gleichzeitig können medial der Trümmerfraktur zahlreiche Knochentransplantate eingebracht werden (Abb. 3.5.5.2-5).
Spülen und schichtweise verschließen. Je nach Art der verwendeten Plattenschrauben wurde entschieden, ob eine externe Fixierung mit Gips vorgenommen werden sollte oder nicht.
Veröffentlichungsdatum: 27. März 2024
