Wie lässt sich die „In-Out-In“-Platzierung von Schenkelhalsschrauben während der Operation vermeiden?

Bei Schenkelhalsfrakturen im nicht-geriatrischen Bereich ist die am häufigsten angewandte Methode der internen Fixierung die „umgekehrte Dreiecks“-Konfiguration mit drei Schrauben. Zwei Schrauben werden nahe an der vorderen und hinteren Kortikalis des Schenkelhalses platziert, die dritte Schraube darunter. In der anteroposterioren Ansicht überlappen sich die beiden proximalen Schrauben und bilden ein „2-Schrauben“-Muster, während in der lateralen Ansicht ein „3-Schrauben“-Muster zu sehen ist. Diese Konfiguration gilt als die optimale Schraubenplatzierung.

„Die Arteria circumflexa femoris medialis ist die primäre Blutversorgung des Femurkopfes. Werden Schrauben oberhalb des hinteren Femurhalses in einer ‚in-out-in‘-Technik platziert, besteht die Gefahr einer iatrogenen Gefäßverletzung, die die Blutversorgung des Femurhalses beeinträchtigen und somit die Knochenheilung stören kann.“

Um das sogenannte „In-Out-In“-Phänomen (IOI) zu verhindern, bei dem Schrauben die äußere Kortikalis des Femurhalses durchdringen, aus dem Knochen austreten und erneut in Femurhals und -kopf eindringen, haben Wissenschaftler im In- und Ausland verschiedene zusätzliche Beurteilungsmethoden angewendet. Das Acetabulum, eine konkave Vertiefung im Knochen, befindet sich oberhalb des äußeren Femurhalses. Durch die Untersuchung des Verhältnisses zwischen den oberhalb des hinteren Femurhalses platzierten Schrauben und dem Acetabulum in der anteroposterioren Ansicht lässt sich das Risiko eines Schrauben-IOI vorhersagen bzw. abschätzen.

▲ Das Diagramm veranschaulicht die kortikale Knochendarstellung des Acetabulums in der anteroposterioren Ansicht des Hüftgelenks.

Die Studie umfasste 104 Patienten und untersuchte die Beziehung zwischen der Kortikalis des Acetabulums und den hinteren Schrauben. Dies erfolgte durch einen Vergleich der Röntgenbilder und wurde durch eine postoperative CT-Rekonstruktion ergänzt, um die Beziehung zwischen beiden zu beurteilen. Von den 104 Patienten zeigten 15 ein deutliches intraossäres Interferenzphänomen (IOI) im Röntgenbild, bei 6 Patienten waren die Bilddaten unvollständig und bei 10 Patienten lagen die Schrauben zu nah an der Mitte des Femurhalses, was eine aussagekräftige Beurteilung unmöglich machte. Daher wurden insgesamt 73 verwertbare Fälle in die Analyse einbezogen.

In den analysierten 73 Fällen zeigten 42 Röntgenaufnahmen Schrauben oberhalb der Kortikalis des Acetabulums, während 31 Fälle unterhalb lagen. Die CT-Bestätigung ergab, dass in 59 % der Fälle ein intraossäres Ischämiephänomen (IOI) auftrat. Die Datenanalyse ergab, dass Schrauben oberhalb der Kortikalis des Acetabulums im Röntgenbild eine Sensitivität von 90 % und eine Spezifität von 88 % für die Vorhersage eines IOI aufwiesen.

▲ Fall 1: Die Röntgenaufnahme des Hüftgelenks in anteroposteriorer Projektion zeigt Schrauben, die oberhalb der Kortikalis des Acetabulums positioniert sind. Koronare und transversale CT-Aufnahmen bestätigen das Vorliegen des IOI-Phänomens.

▲Fall 2: Die Röntgenaufnahme des Hüftgelenks in anteroposteriorer Projektion zeigt Schrauben, die unterhalb der Kortikalis des Acetabulums positioniert sind. Koronare und transversale CT-Aufnahmen bestätigen, dass die hinteren Schrauben vollständig innerhalb der Knochenkortikalis liegen.