Seit Sculco et al. 1996 erstmals über die kleininzisive totale Hüftarthroplastik (THA) mit posterolateralem Zugang berichteten, wurden mehrere neue minimalinvasive Modifikationen beschrieben. Mittlerweile ist das minimalinvasive Konzept weit verbreitet und wird von Klinikern zunehmend akzeptiert. Es gibt jedoch noch keine eindeutige Entscheidung darüber, ob minimalinvasive oder konventionelle Verfahren angewendet werden sollten.
Zu den Vorteilen der minimalinvasiven Chirurgie zählen kleinere Schnitte, weniger Blutungen, weniger Schmerzen und eine schnellere Genesung. Zu den Nachteilen zählen jedoch ein eingeschränktes Sichtfeld, die leichte Entstehung neurovaskulärer Verletzungen, eine schlechte Position der Prothese und ein erhöhtes Risiko einer erneuten rekonstruktiven Operation.
Bei einer minimalinvasiven Hüfttotalarthroplastik (MIS – THA) ist der postoperative Muskelkraftverlust ein wichtiger Grund für die Genesung, und auch der chirurgische Zugang ist ein wichtiger Faktor, der die Muskelkraft beeinflusst. Beispielsweise können anterolaterale und direkte anteriore Zugänge die Abduktorenmuskelgruppen schädigen und zu einem schaukelnden Gang (Trendelenburg-Hinken) führen.
Auf der Suche nach minimalinvasiven Verfahren zur Minimierung von Muskelschäden verglichen Dr. Amanatullah et al. von der Mayo Clinic in den USA zwei MIS-THA-Verfahren, den direkten vorderen Zugang (DA) und den direkten oberen Zugang (DS), an Leichenproben, um die Schäden an Muskeln und Sehnen zu bestimmen. Die Ergebnisse dieser Studie zeigten, dass der DS-Zugang weniger schädlich für Muskeln und Sehnen ist als der DA-Zugang und daher möglicherweise das bevorzugte Verfahren für MIS-THA ist.
Versuchsaufbau
Die Studie wurde an acht frisch gefrorenen Leichen mit acht Paaren von je 16 Hüften ohne Hüftoperationen durchgeführt. Eine Hüfte wurde zufällig für die MIS-THA über den DA-Zugang und die andere über den DS-Zugang ausgewählt. Alle Eingriffe wurden von erfahrenen Klinikern durchgeführt. Der endgültige Grad der Muskel- und Sehnenverletzung wurde von einem orthopädischen Chirurgen beurteilt, der nicht an der Operation beteiligt war.
Zu den untersuchten anatomischen Strukturen gehörten: Gluteus maximus, Gluteus medius und seine Sehne, Gluteus minimus und seine Sehne, Musculus vastus tensor fasciae latae, Musculus quadriceps femoris, oberer Trapezmuskel, Musculus piatto, unterer Trapezmuskel, Musculus obturator internus und Musculus obturator externus (Abbildung 1). Die Muskeln wurden auf mit bloßem Auge erkennbare Muskelrisse und Druckempfindlichkeit untersucht.
Abb. 1 Anatomisches Diagramm jedes Muskels
Ergebnisse
1. Muskelschäden: Es gab keinen statistischen Unterschied im Ausmaß der Oberflächenschäden des Gluteus medius zwischen dem DA- und dem DS-Ansatz. Beim Gluteus minimus war der Prozentsatz der Oberflächenverletzungen durch den DA-Ansatz jedoch signifikant höher als durch den DS-Ansatz, und beim Quadrizepsmuskel gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Ansätzen. Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den beiden Ansätzen hinsichtlich der Verletzungen des Quadrizepsmuskels, und der Prozentsatz der Oberflächenverletzungen des Musculus vastus tensor fasciae latae und des Musculus rectus femoris war beim DA-Ansatz höher als beim DS-Ansatz.
2. Sehnenverletzungen: Keiner der Ansätze führte zu erheblichen Verletzungen.
3. Sehnendurchtrennung: Die Länge der Sehnendurchtrennung des Musculus gluteus minimus war in der DA-Gruppe signifikant höher als in der DS-Gruppe, und auch die Verletzungsrate war in der DS-Gruppe signifikant höher. Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen hinsichtlich der Sehnendurchtrennungsverletzungen des Musculus pyriformis und des Musculus obturator internus. Das Operationsschema ist in Abb. 2 dargestellt, Abb. 3 zeigt den traditionellen lateralen Zugang und Abb. 4 den traditionellen posterioren Zugang.
Abb. 2 1a. Vollständige Durchtrennung der Sehne des Gluteus minimus während des DA-Verfahrens aufgrund der Notwendigkeit einer femoralen Fixierung; 1b. Teildurchtrennung des Gluteus minimus, die das Ausmaß der Verletzung seiner Sehne und seines Muskelbauchs zeigt. gt. großer Rollhügel; * Gluteus minimus.
Abb. 3 Schema des traditionellen direkten lateralen Zugangs mit der rechts sichtbaren Hüftpfanne bei entsprechender Traktion
Abbildung 4 Freilegung des kurzen Außenrotatormuskels bei einem konventionellen hinteren Hüfttotalarthroplastik-Zugang
Schlussfolgerung und klinische Implikationen
Viele frühere Studien haben beim Vergleich von konventioneller Hüft-TEP mit minimalinvasiver Hüft-TEP keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Operationsdauer, Schmerzkontrolle, Transfusionsrate, Blutverlust, Krankenhausaufenthaltsdauer und Gangbild gezeigt. Eine klinische Studie von Repantis et al. zur Hüft-TEP mit konventionellem Zugang und minimalinvasiver Hüft-TEP zeigte keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden, außer einer signifikanten Schmerzreduktion, und keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Blutung, Gehtoleranz oder postoperativer Rehabilitation. Eine klinische Studie von Goosen et al.
Eine randomisierte kontrollierte Studie von Goosen et al. zeigte einen Anstieg des mittleren HHS-Scores nach minimalinvasivem Vorgehen (was auf eine bessere Genesung hindeutet), jedoch auch eine längere Operationszeit und deutlich mehr perioperative Komplikationen. In den letzten Jahren gab es auch viele Studien, die sich mit Muskelschäden und der postoperativen Genesungszeit nach minimalinvasivem Vorgehen befassten, diese Aspekte wurden jedoch noch nicht umfassend untersucht. Auch die vorliegende Studie wurde auf der Grundlage dieser Aspekte durchgeführt.
In dieser Studie wurde festgestellt, dass der DS-Ansatz deutlich weniger Muskelgewebeschäden verursachte als der DA-Ansatz. Dies wurde durch signifikant geringere Schäden am Musculus gluteus minimus und seiner Sehne, am Musculus vastus tensor fasciae latae und am Musculus rectus femoris belegt. Diese Verletzungen wurden durch den DA-Ansatz selbst verursacht und waren nach der Operation schwer zu reparieren. Da es sich bei dieser Studie um eine Leichenprobe handelt, sind klinische Studien erforderlich, um die klinische Bedeutung dieses Ergebnisses eingehend zu untersuchen.
Beitragszeit: 01.11.2023
