Seit Sculco et al. 1996 erstmals über die kleininzisive Hüfttotalarthroplastik (THA) mit posterolateralem Zugang berichteten, wurden mehrere neue minimalinvasive Modifikationen beschrieben. Das minimalinvasive Konzept ist mittlerweile weit verbreitet und wird von Klinikern zunehmend akzeptiert. Es gibt jedoch noch keine eindeutige Entscheidung darüber, ob minimalinvasive oder konventionelle Verfahren angewendet werden sollten.
Zu den Vorteilen der minimalinvasiven Chirurgie zählen kleinere Schnitte, weniger Blutungen, weniger Schmerzen und eine schnellere Genesung. Zu den Nachteilen zählen jedoch ein eingeschränktes Sichtfeld, die Möglichkeit neurovaskulärer Verletzungen, eine schlechte Positionierung der Prothese und ein erhöhtes Risiko einer erneuten rekonstruktiven Operation.
Bei minimalinvasiven Hüfttotalarthroplastiken (MIS – THA) ist der postoperative Muskelkraftverlust ein wichtiger Grund für die Genesung, und der chirurgische Zugang ist ein wichtiger Faktor, der die Muskelkraft beeinflusst. Beispielsweise können anterolaterale und direkte anteriore Zugänge die Abduktorenmuskelgruppen schädigen und zu einem schaukelnden Gang (Trendelenburg-Hinken) führen.
Um minimalinvasive Ansätze zu finden, die Muskelschäden minimieren, verglichen Dr. Amanatullah et al. von der Mayo Clinic in den USA zwei MIS-THA-Ansätze, den direkten anterioren Ansatz (DA) und den direkten superioren Ansatz (DS), an Leichenproben, um die Schäden an Muskeln und Sehnen zu bestimmen. Die Ergebnisse dieser Studie zeigten, dass der DS-Ansatz weniger schädlich für Muskeln und Sehnen ist als der DA-Ansatz und möglicherweise das bevorzugte Verfahren für MIS-THA darstellt.
Experimentelles Design
Die Studie wurde an acht frisch gefrorenen Leichen mit acht Paaren von je 16 Hüften ohne Hüftoperationen durchgeführt. Eine Hüfte wurde zufällig für die MIS-THA über den DA-Zugang und die andere über den DS-Zugang ausgewählt. Alle Eingriffe wurden von erfahrenen Klinikern durchgeführt. Der endgültige Grad der Muskel- und Sehnenverletzung wurde von einem orthopädischen Chirurgen beurteilt, der nicht an der Operation beteiligt war.
Zu den untersuchten anatomischen Strukturen gehörten: großer Gluteus, mittlerer Gluteus und dessen Sehne, kleiner Gluteus und dessen Sehne, großer Musculus vastus tensor fasciae latae, Quadrizeps femoris, oberer Trapezmuskel, Musculus piatto, unterer Trapezmuskel, Musculus obturator internus und Musculus obturator externus (Abbildung 1). Die Muskeln wurden auf mit bloßem Auge erkennbare Muskelrisse und Druckempfindlichkeit untersucht.
Abb. 1 Anatomisches Diagramm jedes Muskels
Ergebnisse
1. Muskelschäden: Es gab keinen statistischen Unterschied im Ausmaß der Oberflächenschäden des Gluteus medius zwischen dem DA- und dem DS-Ansatz. Beim Gluteus minimus war der Anteil der Oberflächenverletzungen durch den DA-Ansatz jedoch signifikant höher als durch den DS-Ansatz, und auch beim Quadrizeps-Ansatz gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Ansätzen. Auch hinsichtlich der Verletzungen des Quadrizeps-Ansatzes gab es keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den beiden Ansätzen, und der Anteil der Oberflächenverletzungen des Musculus vastus tensor fasciae latae und des Musculus rectus femoris war beim DA-Ansatz höher als beim DS-Ansatz.
2. Sehnenverletzungen: Keiner der Ansätze führte zu nennenswerten Verletzungen.
3. Sehnendurchtrennung: Die Länge der Sehnendurchtrennung des Musculus gluteus minimus war in der DA-Gruppe signifikant höher als in der DS-Gruppe, und auch die Verletzungsrate war in der DS-Gruppe signifikant höher. Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen hinsichtlich der Sehnendurchtrennungsverletzungen des Musculus pyriformis und des Musculus obturator internus. Das Operationsschema ist in Abb. 2 dargestellt, Abb. 3 zeigt den traditionellen lateralen Zugang und Abb. 4 den traditionellen posterioren Zugang.
Abb. 2 1a. Vollständige Durchtrennung der Sehne des Gluteus minimus während des DA-Verfahrens aufgrund der Notwendigkeit einer femoralen Fixierung; 1b. Teildurchtrennung des Gluteus minimus, die das Ausmaß der Verletzung seiner Sehne und seines Muskelbauchs zeigt. gt. großer Rollhügel; * Gluteus minimus.
Abb. 3 Schema des traditionellen direkten lateralen Zugangs mit der rechts sichtbaren Hüftpfanne bei entsprechender Traktion
Abbildung 4 Freilegung des kurzen Außenrotatormuskels bei einem konventionellen hinteren Hüfttotalarthroplastik-Zugang
Schlussfolgerung und klinische Implikationen
Viele frühere Studien zeigten keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Operationsdauer, Schmerzkontrolle, Transfusionsrate, Blutverlust, Krankenhausaufenthaltsdauer und Gangbild beim Vergleich von konventioneller Hüft-TEP mit minimalinvasiver Hüft-TEP. Eine klinische Studie von Repantis et al. zu Hüft-TEP mit konventionellem Zugang und minimalinvasiver Hüft-TEP zeigte keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Verfahren, abgesehen von einer signifikanten Schmerzreduktion. Auch hinsichtlich Blutung, Gehtoleranz und postoperativer Rehabilitation gab es keine signifikanten Unterschiede. Eine klinische Studie von Goosen et al. zeigte ebenfalls keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Verfahren.
Eine randomisierte kontrollierte Studie von Goosen et al. zeigte einen Anstieg des mittleren HHS-Scores nach minimalinvasivem Vorgehen (was auf eine bessere Genesung hindeutet), jedoch eine längere Operationszeit und deutlich mehr perioperative Komplikationen. In den letzten Jahren gab es auch zahlreiche Studien, die Muskelschäden und die postoperative Genesungszeit nach minimalinvasivem Vorgehen untersuchten. Diese Aspekte wurden jedoch noch nicht umfassend untersucht. Auch die vorliegende Studie wurde auf der Grundlage dieser Aspekte durchgeführt.
In dieser Studie wurde festgestellt, dass der DS-Ansatz deutlich weniger Muskelgewebeschäden verursachte als der DA-Ansatz. Dies zeigte sich in deutlich geringeren Schäden am Musculus gluteus minimus und seiner Sehne, am Musculus vastus tensor fasciae latae und am Musculus rectus femoris. Diese Verletzungen wurden durch den DA-Ansatz selbst verursacht und waren nach der Operation schwer zu beheben. Da es sich bei dieser Studie um eine Leichenprobe handelt, sind klinische Studien erforderlich, um die klinische Bedeutung dieses Ergebnisses eingehend zu untersuchen.
Beitragszeit: 01.11.2023
