Da Sculco et al.1996 erstmals über die totale Hüftendoprothetik (TEP) mit kleinem Schnitt und posterolateralem Zugang berichteten, wurden mehrere neue minimalinvasive Modifikationen beschrieben.Heutzutage ist das minimalinvasive Konzept weit verbreitet und wird von Ärzten nach und nach akzeptiert.Allerdings gibt es noch keine eindeutige Entscheidung, ob minimalinvasive oder konventionelle Verfahren zum Einsatz kommen sollen.
Zu den Vorteilen der minimalinvasiven Chirurgie gehören kleinere Schnitte, weniger Blutungen, weniger Schmerzen und eine schnellere Genesung;Zu den Nachteilen gehören jedoch ein eingeschränktes Sichtfeld, leicht herstellbare medizinische neurovaskuläre Verletzungen, eine schlechte Prothesenposition und ein erhöhtes Risiko einer rekonstruktiven Operation.
Bei der minimalinvasiven totalen Hüftendoprothetik (MIS – THA) ist der postoperative Muskelkraftverlust ein wichtiger Faktor für die Genesung, und der chirurgische Ansatz ist ein wichtiger Faktor für die Muskelkraft.Beispielsweise können anterolaterale und direkte anteriore Zugänge die Abduktionsmuskelgruppen schädigen und zu einem schaukelnden Gang (Trendelenburg-Hinken) führen.
In dem Bemühen, minimalinvasive Ansätze zu finden, die Muskelschäden minimieren, haben Dr. Amanatullah et al.von der Mayo Clinic in den Vereinigten Staaten verglichen zwei MIS-THA-Ansätze, den direkten anterioren Zugang (DA) und den direkten oberen Zugang (DS), an Leichenproben, um die Schädigung von Muskeln und Sehnen zu bestimmen.Die Ergebnisse dieser Studie zeigten, dass der DS-Ansatz weniger schädlich für Muskeln und Sehnen ist als der DA-Ansatz und möglicherweise das bevorzugte Verfahren für MIS-THA ist.
Experimentelles Design
Die Studie wurde an acht frisch gefrorenen Leichen mit acht Paaren von 16 Hüften ohne Vorgeschichte einer Hüftoperation durchgeführt.Eine Hüfte wurde nach dem Zufallsprinzip ausgewählt, um sich einer MIS-THA über den DA-Ansatz und die andere über den DS-Ansatz an einem Leichnam zu unterziehen, und alle Eingriffe wurden von erfahrenen Ärzten durchgeführt.Der endgültige Grad der Muskel- und Sehnenverletzung wurde von einem orthopädischen Chirurgen beurteilt, der nicht an der Operation beteiligt war.
Die bewerteten anatomischen Strukturen umfassten: Gluteus maximus, Gluteus medius und seine Sehne, Gluteus minimus und seine Sehne, Vastus tensor fasciae latae, Quadriceps femoris, oberer Trapezius, Piatto, unterer Trapezius, Obturator internus und Obturator externus (Abbildung 1).Die Muskeln wurden auf mit bloßem Auge sichtbare Muskelrisse und Druckempfindlichkeit untersucht.
Abb. 1 Anatomisches Diagramm jedes Muskels
Ergebnisse
1. Muskelschäden: Es gab keinen statistischen Unterschied im Ausmaß der Oberflächenschädigung des Gluteus medius zwischen den DA- und DS-Ansätzen.Beim Musculus gluteus minimus war der Prozentsatz der durch den DA-Ansatz verursachten Oberflächenverletzungen jedoch deutlich höher als der durch den DS-Ansatz verursachte, und es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Ansätzen beim Quadrizepsmuskel.Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den beiden Ansätzen hinsichtlich der Verletzung des Quadrizepsmuskels, und der Prozentsatz der Oberflächenverletzung der Muskeln Vastus tensor fasciae latae und Rectus femoris war beim DA-Ansatz größer als beim DS-Ansatz.
2. Sehnenverletzungen: Keiner der beiden Ansätze führte zu nennenswerten Verletzungen.
3. Sehnendurchtrennung: Die Länge der Durchtrennung der Gluteus-minimus-Sehne war in der DA-Gruppe signifikant länger als in der DS-Gruppe, und der Prozentsatz der Verletzungen war in der DS-Gruppe signifikant höher.Es gab keinen signifikanten Unterschied bei den Sehnendurchtrennungsverletzungen zwischen den beiden Gruppen für den Pyriformis und den Obturator internus.Das Operationsschema ist in Abb. 2 dargestellt, Abb. 3 zeigt den traditionellen lateralen Zugang und Abb. 4 zeigt den traditionellen posterioren Zugang.
Abb. 2 1a.Vollständige Durchtrennung der Gluteus-minimus-Sehne während des DA-Eingriffs aufgrund der Notwendigkeit einer femoralen Fixierung;1b.Teilweise Durchtrennung des Gluteus minimus, der das Ausmaß der Verletzung seiner Sehne und seines Muskelbauchs zeigt.gt.großer Trochanter;* Gesäßmuskel minimus.
Abb. 3 Schematische Darstellung des traditionellen direkten lateralen Zugangs mit rechts sichtbarem Acetabulum bei entsprechender Traktion
Abbildung 4 Darstellung des kurzen Außenrotatormuskels bei einem konventionellen THA-posterioren Zugang
Schlussfolgerung und klinische Implikationen
Viele frühere Studien haben keine signifikanten Unterschiede in der Operationsdauer, der Schmerzkontrolle, der Transfusionsrate, dem Blutverlust, der Länge des Krankenhausaufenthalts und dem Gang beim Vergleich von konventioneller THA mit MIS-THA gezeigt. Eine klinische Studie zu THA mit konventionellem Zugang und minimalinvasiver THA von Repantis et al.zeigten keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden, außer einer signifikanten Schmerzreduktion, und keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf Blutung, Gehtoleranz oder postoperative Rehabilitation.Eine klinische Studie von Goosen et al.
Eine RCT von Goosen et al.zeigten einen Anstieg des mittleren HHS-Scores nach minimalinvasivem Ansatz (was auf eine bessere Genesung hindeutet), aber eine längere Operationszeit und deutlich mehr perioperative Komplikationen.In den letzten Jahren gab es auch viele Studien, die Muskelschäden und postoperative Erholungszeiten aufgrund minimalinvasiver chirurgischer Zugänge untersuchten, diese Probleme wurden jedoch noch nicht umfassend behandelt.Auch die vorliegende Studie wurde auf der Grundlage dieser Fragestellungen durchgeführt.
In dieser Studie wurde festgestellt, dass der DS-Ansatz deutlich weniger Schäden am Muskelgewebe verursachte als der DA-Ansatz, was sich in deutlich geringeren Schäden am Musculus gluteus minimus und seiner Sehne, am Musculus Vastus tensor fasciae latae und am Musculus rectus femoris zeigte .Diese Verletzungen wurden durch den DA-Ansatz selbst festgestellt und waren nach der Operation schwer zu reparieren.Da es sich bei dieser Studie um eine Leichenprobe handelt, sind klinische Studien erforderlich, um die klinische Bedeutung dieses Ergebnisses eingehend zu untersuchen.
Zeitpunkt der Veröffentlichung: 01.11.2023
