Der konventionelle laterale L-Zugang gilt als klassischer Zugang zur operativen Behandlung von Fersenbeinfrakturen. Obwohl er eine gute Übersicht bietet, ist der Schnitt lang und das Weichgewebe wird stärker abgelöst, was leicht zu Komplikationen wie verzögerter Weichteilheilung, Nekrose und Infektion führen kann. Angesichts des aktuellen gesellschaftlichen Trends zu minimalinvasiven ästhetischen Verfahren wird die minimalinvasive Behandlung von Fersenbeinfrakturen zunehmend befürwortet. Dieser Artikel enthält acht hilfreiche Tipps.
Bei einem weiten lateralen Zugang beginnt der vertikale Teil des Schnitts etwas proximal der Fibulaspitze und anterior der Achillessehne. Der Schnitt verläuft knapp distal der gequetschten Haut, die von der Arteria calcanea lateralis versorgt wird, und setzt an der Basis des fünften Mittelfußknochens an. Die beiden Schnittteile werden an der Ferse zu einem leicht gebogenen rechten Winkel verbunden. Quelle: Campbell Orthopedic Surgery.
Perkutanes Stechen Reduktion
In den 1920er Jahren entwickelte Böhler die minimalinvasive Behandlungsmethode der Reposition des Fersenbeins unter Zug, und für lange Zeit danach wurde die perkutane Reposition unter Zug zur gängigen Methode für die Behandlung von Fersenbeinfrakturen.
Es eignet sich für Frakturen mit geringerer Verschiebung intraartikulärer Fragmente im Subtalargelenk, wie z. B. Sanders Typ II und einige Sanders III linguale Frakturen.
Bei Sanders-Typ-III- und Trümmerfrakturen vom Sanders-Typ IV mit schwerem Kollaps der Subtalargelenkfläche ist eine Reposition durch Heranstupsen schwierig, und es ist schwer, eine anatomische Reposition der hinteren Gelenkfläche des Calcaneus zu erreichen.
Die Wiederherstellung der Fersenbeinbreite gestaltet sich schwierig, und die Fehlstellung lässt sich nicht vollständig korrigieren. Häufig bleibt die laterale Fersenbeinwand in unterschiedlichem Ausmaß beeinträchtigt, was zu einer Kollision des unteren Außenknöchels mit der lateralen Fersenbeinwand, einer Verlagerung oder Kompression der Peroneussehne und einem Impingement-Syndrom führen kann. Dies äußert sich in Schmerzen durch das Fersenbeinimpingement und einer Peroneussehnenentzündung.
Westhues/Essex-Lopresti-Technik. A. Die seitliche Durchleuchtung bestätigte das kollabierte, zungenförmige Fragment; B. Eine CT-Untersuchung in horizontaler Ebene zeigte eine Sandess-Fraktur Typ IIC. Der vordere Anteil des Calcaneus ist in beiden Bildern deutlich mehrfragmentiert. S. Plötzliche Tragedistanz.
C. Ein lateraler Zugang konnte aufgrund starker Weichteilschwellungen und Blasenbildung nicht durchgeführt werden; D. Laterale Durchleuchtung zeigt die Gelenkfläche (gestrichelte Linie) und den Taluskollaps (durchgezogene Linie).
E und F. Zwei hohle Nagelführungsdrähte wurden parallel zum unteren Teil des zungenförmigen Fragments platziert, die gestrichelte Linie ist die Gelenklinie.
G. Beugen Sie das Kniegelenk, hebeln Sie den Führungsdraht nach oben und führen Sie gleichzeitig eine Plantarflexion des Mittelfußes durch, um die Fraktur zu reponieren. H. Eine 6,5 mm kanülierte Schraube wurde am Würfelbein fixiert und zwei 2,0 mm Kirschner-Drähte wurden zur Stabilisierung der Reposition aufgrund der Trümmerfraktur des Fersenbeins zwischen den Gelenkflächen angebracht. Quelle: Mann Foot and Ankle Surgery.
SInzision des Inus tarsi
Der Schnitt wird 1 cm distal der Fibulaspitze bis zur Basis des vierten Mittelfußknochens geführt. 1948 beschrieb Palmer erstmals einen kleinen Schnitt im Sinus tarsi.
Im Jahr 2000 verwendeten Ebmheim et al. den Tarsalsinus-Zugang in der klinischen Behandlung von Fersenbeinfrakturen.
o Kann das Subtalargelenk, die hintere Gelenkfläche und den anterolateralen Frakturblock vollständig freilegen;
o Die seitlichen Fersenbeingefäße ausreichend schonen;
o Es ist nicht notwendig, das Ligamentum calcaneofibulare und das Retinaculum subperoneale zu durchtrennen, und der Gelenkspalt kann durch eine geeignete Inversion während der Operation vergrößert werden, was die Vorteile eines kleinen Schnitts und geringerer Blutung mit sich bringt.
Der Nachteil besteht in der offensichtlich unzureichenden Exposition, was die Frakturreposition und die Platzierung der internen Fixation einschränkt und beeinträchtigt. Es eignet sich nur für Fersenbeinfrakturen vom Typ I und II nach Sanders.
Oblique kleiner Schnitt
Eine Modifikation des Sinus-tarsi-Einschnitts, etwa 4 cm lang, zentriert 2 cm unterhalb des Außenknöchels und parallel zur hinteren Gelenkfläche.
Bei ausreichender präoperativer Vorbereitung und entsprechenden Bedingungen kann das Verfahren auch bei intraartikulären Fersenbeinfrakturen vom Typ II und III nach Sanders eine gute Reduktion und Fixierung bewirken; ist langfristig eine Subtalargelenkfusion erforderlich, kann der gleiche Schnitt verwendet werden.
PT Peronealsehne. PF Hintere Gelenkfläche des Fersenbeins. S Sinus tarsi. AP Fersenbeinvorsprung.
Hinterer Längsschnitt
Sie beginnt in der Mitte der Linie zwischen der Achillessehne und der Spitze des Außenknöchels und verläuft senkrecht nach unten zum Sprungbeingelenk. Ihre Länge beträgt etwa 3,5 cm.
Es wird ein kleinerer Schnitt im distalen Weichgewebe vorgenommen, ohne wichtige Strukturen zu beschädigen, und die hintere Gelenkfläche wird gut freigelegt. Nach perkutaner Hebelung und Reposition wurde unter intraoperativer Sicht ein anatomisches Brett eingeführt und die perkutane Schraube unter Druck eingedreht und fixiert.
Diese Methode kann bei Sanders-Typ I, II und III angewendet werden, insbesondere bei verschobenen Frakturen der hinteren Gelenkfläche oder der Tuberositas.
Fischgrätenschnitt
Modifikation des Sinus-tarsi-Schnitts. Ausgehend von 3 cm oberhalb der Spitze des Außenknöchels verläuft der Schnitt entlang des hinteren Wadenbeinrandes bis zur Spitze des Außenknöchels und dann bis zur Basis des vierten Mittelfußknochens. Er ermöglicht eine gute Reposition und Fixierung von Fersenbeinfrakturen des Typs II und III nach Sanders und kann bei Bedarf erweitert werden, um die Fibula, das Sprungbein oder die laterale Fußsäule freizulegen.
LM laterales Sprunggelenk. MT Mittelfußgelenk. SPR Retinaculum suprafibulare.
Athoroskopisch assistierte Reduktion
1997 schlug Rammelt vor, die subtalare Arthroskopie zur Reposition der hinteren Gelenkfläche des Fersenbeins unter direkter Sicht einzusetzen. 2002 führte Rammelt erstmals eine arthroskopisch assistierte perkutane Reposition und Schraubenfixierung bei Frakturen vom Typ Sanders I und II durch.
Die subtalare Arthroskopie dient hauptsächlich der Überwachung und Unterstützung. Sie ermöglicht die Beurteilung des Zustands der subtalaren Gelenkfläche unter direkter Sicht und unterstützt die Überwachung der Reposition und der internen Fixierung. Auch einfache Präparationen des subtalaren Gelenks und Osteophytenresektionen können durchgeführt werden.
Die Indikationen sind eng gefasst: nur für Sanders Typ II mit leichter Trümmerbildung der Gelenkfläche und AO/OTA Typ 83-C2 Frakturen; während für Sanders III, IV und AO/OTA Typ 83-C3 Frakturen mit Gelenkflächenkollaps wie 83-C4 und 83-C4 schwieriger zu operieren sind.
Körperhaltung
b. Arthroskopie des hinteren Sprunggelenks. c. Zugang zur Fraktur und zum unteren Sprunggelenk.
Schantz-Schrauben wurden eingesetzt.
e. Zurücksetzen und vorübergehende Fixierung. f. Nach dem Zurücksetzen.
g. Den Gelenkflächenknochenblock provisorisch fixieren. h. Mit Schrauben fixieren.
i. Postoperative sagittale CT-Aufnahme. j. Postoperative axiale Ansicht.
Darüber hinaus ist der Gelenkspalt im unteren Sprunggelenk eng, und es werden Zugkräfte oder Halterungen benötigt, um den Gelenkspalt zu stützen und die Platzierung des Arthroskops zu erleichtern; der Raum für intraartikuläre Manipulationen ist klein, und unvorsichtige Manipulationen können leicht zu iatrogenen Knorpelschäden führen; ungeschickte Operationstechniken sind anfällig für lokale Verletzungen.
Perkutane Ballonangioplastie
Bano schlug 2009 erstmals die Ballondilatationstechnik zur Behandlung von Fersenbeinfrakturen vor. Bei Frakturen des Typs II nach Sanders gilt die Wirksamkeit in der Literatur größtenteils als gesichert. Andere Frakturtypen gestalten sich jedoch schwieriger.
Sobald der Knochenzement während der Operation in den Subtalargelenkspalt eindringt, führt dies zu einem Verschleiß der Gelenkfläche und einer Einschränkung der Gelenkbeweglichkeit, und die Ballonexpansion kann nicht mehr zur Frakturreposition ausgeglichen werden.
Platzierung von Kanüle und Führungsdraht unter Durchleuchtung
Bilder vor und nach dem Auslösen des Airbags
Röntgen- und CT-Bilder zwei Jahre nach der Operation.
Aktuell sind die Forschungsstichproben zur Ballondilatation in der Regel klein, und die meisten Frakturen mit guten Ergebnissen wurden durch Gewalteinwirkung geringer Energie verursacht. Weitere Forschung ist insbesondere bei Fersenbeinfrakturen mit starker Dislokation erforderlich. Da die Behandlung bisher nur über einen kurzen Zeitraum durchgeführt wurde, sind Langzeitwirkung und Komplikationen noch unklar.
CAlcanealer Marknagel
Im Jahr 2010 wurde der intramedulläre Fersenbeinnagel eingeführt. 2012 entwickelte M. Goldzak die minimalinvasive Behandlung von Fersenbeinfrakturen mittels intramedullärer Nagelung. Es ist wichtig zu betonen, dass mit dieser Methode keine Reposition möglich ist.
Positionierungsführungsstift einsetzen, Durchleuchtung
Repositionierung des Subtalargelenks
Positionieren Sie den Rahmen, treiben Sie den Marknagel ein und fixieren Sie ihn mit zwei 5-mm-Kanülenschrauben.
Perspektive nach intramedullärer Nagelimplantation.
Die intramedulläre Nagelung hat sich bei der Behandlung von Fersenbeinfrakturen des Typs II und III nach Sanders als erfolgreich erwiesen. Obwohl einige Ärzte versucht haben, sie auch bei Frakturen des Typs IV nach Sanders anzuwenden, gestaltete sich die Reposition schwierig und eine optimale Reposition konnte nicht erreicht werden.
Ansprechpartner: Yoyo
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Veröffentlichungsdatum: 31. Mai 2023
