Neuigkeiten - Die Behandlung distaler Humerusfrakturen

Das Ergebnis der Behandlung hängt von der anatomischen Neupositionierung des Frakturblocks, einer starken Fixierung der Fraktur, der Erhaltung einer guten Weichteilabdeckung und frühzeitigen funktionellen Übungen ab.

Anatomie

Derdistaler Humerusist in eine mediale Säule und eine laterale Säule unterteilt (Abbildung 1).

Abbildung 1 Der distale Humerus besteht aus einer medialen und einer lateralen Säule

Die mediale Säule umfasst den medialen Anteil der Humerusepiphyse, den medialen Epicondylus des Humerus und den medialen Humeruskondylus einschließlich des Humerusgleitgelenks.

Die laterale Säule besteht aus dem lateralen Teil der Humerusepiphyse, dem äußeren Epicondylus des Humerus und dem äußeren Condylus des Humerus einschließlich der Humerustuberosität.

Zwischen den beiden Seitensäulen befinden sich die vordere Schädelgrube und die hintere Humerusgrube.

Verletzungsmechanismus

Suprakondyläre Frakturen des Oberarmknochens werden am häufigsten durch Stürze aus großer Höhe verursacht.

Bei jüngeren Patienten sind intraartikuläre Frakturen meist auf gewaltsame Verletzungen mit hoher Energie zurückzuführen, bei älteren Patienten können intraartikuläre Frakturen jedoch auch durch gewaltsame Verletzungen mit geringerer Energie aufgrund von Osteoporose entstehen.

Tippen

(a) Es gibt suprakondyläre Frakturen, kondyläre Frakturen und interkondyläre Frakturen.

(b)Suprakondyläre Frakturen des Humerus: Die Frakturstelle befindet sich oberhalb der Habichtsgrube.

(d) Interkondyläre Fraktur des Humerus: Die Frakturstelle befindet sich zwischen den beiden distalen Kondylen des Humerus.

Abbildung 2 AO-Typisierung

AO-Typisierung der Humerusfraktur (Abbildung 2)

Typ A: extraartikuläre Frakturen.

Typ B: Fraktur mit Beteiligung der Gelenkfläche (Einzelsäulenfraktur).

Typ C: vollständige Trennung der Gelenkfläche des distalen Humerus vom Humerusschaft (bikolumnare Fraktur).

Jeder Typ wird je nach Zertrümmerungsgrad des Bruchs weiter in 3 Untertypen unterteilt (1 – 3 Untertypen mit zunehmendem Zertrümmerungsgrad in dieser Reihenfolge).

Abbildung 3: Riseborough-Radin-Typisierung

Riseborough-Radin-Typisierung interkondylärer Humerusfrakturen (alle Typen umfassen den suprakondylären Anteil des Humerus)

Typ I: Fraktur ohne Verschiebung zwischen der Humerustuberosität und dem Talus.

Typ II: interkondyläre Fraktur des Humerus mit Verschiebung der Frakturmasse des Kondylus ohne Rotationsdeformität.

Typ III: Interkondyläre Fraktur des Oberarmknochens mit Verschiebung des Frakturfragments des Kondylus mit Rotationsdeformität.

Typ IV: schwerer Trümmerbruch der Gelenkfläche eines oder beider Kondylen (Abbildung 3).

Abbildung 4 Typ I Humerustuberositasfraktur

Abbildung 5 Stadieneinteilung der Humerustuberositätsfraktur

Fraktur der Tuberositas humeri: Scherverletzung des distalen Humerus

Typ I: Fraktur der gesamten Humerustuberosität einschließlich der lateralen Kante des Humerustalus (Hahn-Steinthal-Fraktur) (Abbildung 4).

Typ II: subchondrale Fraktur des Gelenkknorpels der Humerustuberosität (Kocher-Lorenz-Fraktur).

Typ III: Trümmerfraktur der Humerustuberosität (Abbildung 5).

Nicht-operative Behandlung

Nichtoperative Behandlungsmethoden für distale Humerusfrakturen spielen eine begrenzte Rolle. Ziel der nichtoperativen Behandlung ist eine frühzeitige Gelenkbewegung, um Gelenksteifheit zu vermeiden. Ältere Patienten, die meist an mehreren Erkrankungen leiden, sollten mit einer einfachen Methode behandelt werden, bei der das Ellenbogengelenk 2–3 Wochen lang in 60° Beugung geschient wird, gefolgt von leichter Aktivität.

Chirurgische Behandlung

Ziel der Behandlung ist die Wiederherstellung eines schmerzfreien funktionellen Bewegungsbereichs des Gelenks (30° Ellenbogenextension, 130° Ellenbogenflexion, 50° vordere und hintere Rotation); eine feste und stabile interne Fixierung der Fraktur ermöglicht den Beginn funktioneller Ellenbogenübungen nach der Wundheilung; die Doppelplattenfixierung des distalen Humerus umfasst: mediale und posteriore laterale Doppelplattenfixierung odermedial und lateralDoppelplattenfixierung.

Chirurgische Methode

(a) Der Patient wird in eine aufrechte Seitenlage gebracht und unter der betroffenen Extremität wird ein Liner platziert.

Identifizierung und Schutz des Medianus- und Radialnervs während der Operation.

Der hintere Ellenbogen kann durch einen chirurgischen Zugang verlängert werden: Ulnar-Hawk-Osteotomie oder Trizeps-Retraktion, um tiefe Gelenkfrakturen freizulegen

Ulnare Hawkeye-Osteotomie: Ausreichende Freilegung, insbesondere bei Trümmerfrakturen der Gelenkfläche. Allerdings kommt es häufig zu einer Pseudarthrose an der Osteotomiestelle. Die Pseudarthroserate konnte durch verbesserte Ulnare Hawk-Osteotomie (Fischgrätenosteotomie) und Transtensionsband-Draht- oder Plattenfixierung deutlich reduziert werden.

Die Freilegung durch Retraktion des Trizeps kann bei distalen Humerus-Trifold-Blockfrakturen mit Gelenkzertrümmerung angewendet werden, und durch eine erweiterte Freilegung des Humerusschiebers kann die Spitze des Ulnarhawks in einer Tiefe von etwa 1 cm abgeschnitten und freigelegt werden.

Es wurde festgestellt, dass die beiden Platten je nach Art der Fraktur, in der die Platten platziert werden sollen, orthogonal oder parallel platziert werden können.

Gelenkflächenfrakturen sollten zu einer flachen Gelenkfläche wiederhergestellt und am Humerusschaft fixiert werden.

Abbildung 6 Postoperative interne Fixierung einer Ellenbogenfraktur

Die temporäre Fixierung des Frakturblocks erfolgte durch Anbringen eines K-Drahts. Anschließend wurde die 3,5 mm starke Kompressionsplatte entsprechend der Form hinter der lateralen Säule des distalen Humerus auf die Plattenform zugeschnitten und die 3,5 mm starke Rekonstruktionsplatte wurde auf die Form der medialen Säule zugeschnitten, sodass beide Seiten der Platte auf die Knochenoberfläche passen (die neue Advance-Shaping-Platte könnte den Vorgang vereinfachen) (Abbildung 6).

Achten Sie darauf, das Gelenkflächenfrakturfragment nicht mit Vollgewinde-Kortikalisschrauben mit Druck von der medialen zur lateralen Seite zu fixieren.

Die Epiphysen-Oberarmknochen-Migrationsstelle ist wichtig, um eine Nichtvereinigung der Fraktur zu vermeiden.

Auffüllen des Knochendefekts mit Knochentransplantaten, Anbringen von Spongiosatransplantaten des Beckens zum Auffüllen des Kompressionsfrakturdefekts: mediale Säule, Gelenkfläche und laterale Säule, Transplantation von Spongiosa an der Seite mit intaktem Periost und Kompressionsknochendefekt an der Epiphyse.

Merken Sie sich die wichtigsten Fixierungspunkte.

Fixierung des distalen Frakturfragments mit möglichst vielenSchraubenwie möglich.

Fixierung möglichst vieler fragmentarischer Frakturfragmente mit von medial nach lateral verlaufenden Schrauben.

An der medialen und lateralen Seite des distalen Humerus sollten Stahlplatten angebracht werden.

Behandlungsmöglichkeiten: Totale Ellenbogenarthroplastik

Bei Patienten mit schweren Trümmerfrakturen oder Osteoporose kann eine totale Ellenbogenarthroplastik die Beweglichkeit des Ellenbogengelenks und die Funktion der Hand wiederherstellen, nachdem sie bei weniger anspruchsvollen Patienten eingesetzt wurde. Die Operationstechnik ähnelt der totalen Arthroplastik bei degenerativen Veränderungen des Ellenbogengelenks.

(1) Anwendung einer Prothese mit langem Schaft, um eine proximale Frakturausdehnung zu verhindern.

(2) Zusammenfassung der chirurgischen Eingriffe.

(a) Der Eingriff wird über einen hinteren Ellenbogenzugang durchgeführt, mit ähnlichen Schritten wie bei der Inzision und internen Fixierung einer distalen Humerusfraktur (ORIF).

Anteriorisierung des Nervus ulnaris.

Zugang über beide Seiten des Trizeps, um den fragmentierten Knochen zu entfernen (wichtiger Punkt: Schneiden Sie den Anschlag des Trizeps nicht an der Stelle des Ulnarhawks durch).

Der gesamte distale Humerus einschließlich der Hawk-Fossa kann entfernt und eine Prothese eingesetzt werden, die keine nennenswerten Folgen hinterlässt, wenn zusätzlich 1 bis 2 cm entfernt werden

Anpassung der Eigenspannung des Trizepsmuskels beim Einsetzen der Oberarmprothese nach Entfernung des Oberarmkondylus.

Exzision der Spitze der proximalen Eminentia ulnaris, um einen besseren Zugang für die Freilegung und Installation der Ulnaprothesenkomponente zu ermöglichen (Abbildung 7).

Abbildung 7 Ellenbogenarthroplastik

Postoperative Versorgung

Die postoperative Schienung der Rückseite des Ellenbogengelenks sollte entfernt werden, sobald die Hautwunde des Patienten verheilt ist, und es sollten aktive Funktionsübungen mit Unterstützung begonnen werden. Nach einem vollständigen Gelenkersatz sollte das Ellenbogengelenk lange genug fixiert bleiben, um die Wundheilung zu fördern (um eine bessere Streckfunktion zu erreichen, kann das Ellenbogengelenk nach der Operation 2 Wochen lang in der gestreckten Position fixiert werden). Eine abnehmbare feste Schiene wird heute klinisch häufig verwendet, um Bewegungsübungen zu erleichtern. Sie kann häufig entfernt werden, um die betroffene Extremität besser zu schützen. Mit aktiven Funktionsübungen wird normalerweise 6–8 Wochen nach der vollständigen Heilung der Hautwunde begonnen.