Neuigkeiten – Die Behandlung distaler Humerusfrakturen

Der Behandlungserfolg hängt von der anatomischen Repositionierung des Frakturblocks, der stabilen Fixierung der Fraktur, dem Erhalt einer guten Weichteildeckung und einer frühzeitigen funktionellen Übung ab.

Anatomie

Derdistaler Oberarmknochenist in eine mediale und eine laterale Säule unterteilt (Abbildung 1).

Abbildung 1 Der distale Humerus besteht aus einer medialen und einer lateralen Säule.

Die mediale Säule umfasst den medialen Teil der Humerusepiphyse, den medialen Epikondylus des Humerus und den medialen Humeruskondylus einschließlich des Humerusgleitgelenks.

Die laterale Säule umfasst den lateralen Teil der Humerusepiphyse, den äußeren Epikondylus des Humerus und den äußeren Kondylus des Humerus einschließlich der Tuberositas humeri.

Zwischen den beiden seitlichen Säulen befinden sich die vordere Processus coronoideusgrube und die hintere Humerusgrube.

Verletzungsmechanismus

Suprakondyläre Humerusfrakturen werden am häufigsten durch Stürze aus großer Höhe verursacht.

Bei jüngeren Patienten werden intraartikuläre Frakturen meist durch hochenergetische Gewalteinwirkung verursacht, bei älteren Patienten können intraartikuläre Frakturen jedoch auch durch niederenergetische Gewalteinwirkung aufgrund von Osteoporose auftreten.

Tippen

(a) Es gibt suprakondyläre Frakturen, kondyläre Frakturen und interkondyläre Frakturen.

(b) Suprakondyläre Humerusfrakturen: Die Frakturstelle befindet sich oberhalb der Fossa hawkis.

(d) Interkondyläre Humerusfraktur: Die Frakturstelle befindet sich zwischen den distalen beiden Kondylen des Humerus.

Abbildung 2 AO-Typisierung

AO-Klassifizierung von Humerusfrakturen (Abbildung 2)

Typ A: extraartikuläre Frakturen.

Typ B: Fraktur mit Beteiligung der Gelenkfläche (Einzelsäulenfraktur).

Typ C: vollständige Trennung der Gelenkfläche des distalen Humerus vom Humerusschaft (bikolumnäre Fraktur).

Jeder Typ wird weiter in 3 Untertypen unterteilt, je nach Grad der Zertrümmerung des Bruchs (1 ~ 3 Untertypen mit zunehmendem Zertrümmerungsgrad in dieser Reihenfolge).

Abbildung 3 Riseborough-Radin-Typisierung

Riseborough-Radin-Klassifizierung von interkondylären Humerusfrakturen (alle Typen umfassen den suprakondylären Anteil des Humerus)

Typ I: Fraktur ohne Dislokation zwischen dem Tuber humeri und dem Talus.

Typ II: Interkondyläre Humerusfraktur mit Verschiebung der Frakturmasse des Kondylus ohne Rotationsdeformität.

Typ III: Interkondyläre Humerusfraktur mit Dislokation des Frakturfragments des Kondylus und Rotationsdeformität.

Typ IV: schwere Trümmerfraktur der Gelenkfläche eines oder beider Kondylen (Abbildung 3).

Abbildung 4 Typ-I-Fraktur der Tuberositas humeri

Abbildung 5 Stadieneinteilung der Humeruskopffraktur

Fraktur der Tuberositas humeri: Scherverletzung des distalen Humerus

Typ I: Fraktur der gesamten Tuberositas humeri einschließlich des lateralen Randes des Talus humeri (Hahn-Steinthal-Fraktur) (Abbildung 4).

Typ II: subchondrale Fraktur des Gelenkknorpels der Tuberositas humeri (Kocher-Lorenz-Fraktur).

Typ III: Trümmerfraktur des Tuber humeri (Abbildung 5).

Nichtoperative Behandlung

Nichtoperative Behandlungsmethoden bei distalen Humerusfrakturen spielen eine untergeordnete Rolle. Ziel der konservativen Therapie ist die frühzeitige Mobilisierung des Gelenks, um eine Gelenksteife zu vermeiden. Ältere Patienten, die häufig an mehreren Begleiterkrankungen leiden, sollten mit einer einfachen Methode behandelt werden: Ruhigstellung des Ellbogengelenks in 60°-Beugung für 2–3 Wochen, gefolgt von leichter körperlicher Aktivität.

Chirurgische Behandlung

Ziel der Behandlung ist die Wiederherstellung des schmerzfreien, funktionellen Bewegungsumfangs des Gelenks (30° Ellenbogenstreckung, 130° Ellenbogenbeugung, 50° anteriore und posteriore Rotation). Eine feste und stabile interne Fixierung der Fraktur ermöglicht den Beginn funktioneller Ellenbogenübungen nach Wundheilung. Die Doppelplattenfixierung des distalen Humerus umfasst: mediale und posterolaterale Doppelplattenfixierung odermedial und lateralDoppelplattenfixierung.

Chirurgische Methode

(a) Der Patient wird in eine aufrechte Seitenlage gebracht, wobei eine Unterlage unter dem betroffenen Bein platziert wird.

Identifizierung und Schutz des Nervus medianus und des Nervus radialis während der Operation.

Der hintere Ellenbogen kann chirurgisch erweitert werden: Ulnare Hawk-Osteotomie oder Trizepsretraktion zur Freilegung tiefer Gelenkfrakturen.

Ulnare Hawkeye-Osteotomie: Ausreichende Exposition, insbesondere bei Trümmerfrakturen der Gelenkfläche. Allerdings kommt es häufig zu Pseudarthrosen an der Osteotomiestelle. Die Pseudarthroserate konnte durch verbesserte ulnare Hawkeye-Osteotomie (Fischgrätenosteotomie) und transtensionale Draht- oder Plattenfixierung signifikant gesenkt werden.

Die Freilegung mittels Trizepsretraktion kann bei distalen Humerus-Trifold-Blockfrakturen mit Gelenktrümmerung angewendet werden, und die erweiterte Freilegung des Humerusgleitgelenks kann die ulnare Falkenspitze bei etwa 1 cm abtrennen und freilegen.

Es hat sich gezeigt, dass die beiden Platten je nach Art des Bruchs, bei dem die Platten platziert werden sollen, orthogonal oder parallel angeordnet werden können.

Bei Frakturen der Gelenkfläche sollte eine ebene Gelenkfläche wiederhergestellt und diese am Humerusschaft fixiert werden.

Abbildung 6: Postoperative interne Fixierung einer Ellbogenfraktur

Die temporäre Fixierung des Frakturblocks erfolgte durch Anbringen eines K-Drahtes. Anschließend wurde die 3,5 mm Power-Compression-Platte entsprechend der Form hinter der lateralen Säule des distalen Humerus zugeschnitten, und die 3,5 mm Rekonstruktionsplatte wurde entsprechend der Form der medialen Säule zugeschnitten, sodass beide Seiten der Platte an die Knochenoberfläche passten (die neue, fortschrittliche Formplatte könnte den Vorgang vereinfachen). (Abbildung 6).

Achten Sie darauf, das Gelenkflächenfrakturfragment nicht mit durchgehenden Kortikalisschrauben zu fixieren, indem Sie Druck von medial nach lateral ausüben.

Die Lage der Epiphysen-Humerus-Migrationsstelle ist wichtig, um eine Nichtverheilung des Bruchs zu vermeiden.

Auffüllen des Knochendefekts mit Knochentransplantaten, Aufbringen von Spongiosatransplantaten aus dem Beckenkamm zur Auffüllung des Kompressionsfrakturdefekts: mediale Säule, Gelenkfläche und laterale Säule, Transplantation von Spongiosa auf die Seite mit intaktem Periost und Kompressionsfrakturdefekt an der Epiphyse.

Merken Sie sich die wichtigsten Fixierungspunkte.

Fixierung des distalen Frakturfragments mit möglichst vielenSchraubenso weit wie möglich.

Fixierung möglichst vieler Bruchfragmente mit Schrauben, die von medial nach lateral verlaufen.

Stahlplatten sollten an der medialen und lateralen Seite des distalen Humerus angebracht werden.

Behandlungsoptionen: Totale Ellenbogenendoprothese

Bei Patienten mit schweren Trümmerfrakturen oder Osteoporose kann eine totale Ellenbogenarthroplastik die Beweglichkeit des Ellenbogengelenks und die Handfunktion wiederherstellen, nachdem sie bei weniger anspruchsvollen Patienten durchgeführt wurde; die Operationstechnik ist ähnlich wie bei der totalen Arthroplastik bei degenerativen Veränderungen des Ellenbogengelenks.

(1) Anwendung einer Langschaftprothese zur Verhinderung einer proximalen Frakturausdehnung.

(2) Zusammenfassung der chirurgischen Eingriffe.

(a) Der Eingriff wird über einen hinteren Ellenbogenzugang durchgeführt, wobei die Schritte denen der offenen Reposition und internen Fixation (ORIF) einer distalen Humerusfraktur ähneln.

Anteriorisierung des Nervus ulnaris.

Zugang über beide Seiten des Trizeps, um das Knochenfragment zu entfernen (Wichtig: Den Stopp des Trizeps an der ulnaren Greifstelle nicht durchtrennen).

Der gesamte distale Humerus einschließlich der Fossa humeri kann entfernt und eine Prothese eingesetzt werden, was keine nennenswerten Folgeschäden hinterlässt, wenn zusätzlich 1 bis 2 cm entfernt werden.

Anpassung der Eigenspannung des Trizepsmuskels während der Anpassung der Humerusprothese nach Exzision des Humeruskondylus.

Exzision der Spitze der proximalen Eminentia ulnae, um einen besseren Zugang für die Freilegung und Installation der ulnaren Prothesenkomponente zu ermöglichen (Abbildung 7).

Abbildung 7 Ellenbogenarthroplastik

Postoperative Versorgung

Die postoperative Schienung der Rückseite des Ellenbogengelenks sollte nach Abheilung der Hautwunde entfernt werden. Anschließend sollten aktive, funktionelle Übungen mit Unterstützung begonnen werden. Nach einer Totalendoprothese des Ellenbogengelenks sollte dieses lange genug fixiert werden, um die Wundheilung zu fördern (eine Fixierung in gestreckter Position für zwei Wochen nach der Operation kann die Streckfunktion verbessern). Eine abnehmbare Fixierschiene wird heutzutage häufig klinisch eingesetzt, um Bewegungsübungen zu erleichtern, da sie zum Schutz des betroffenen Beins häufig entfernt werden kann. Aktive, funktionelle Übungen werden üblicherweise sechs bis acht Wochen nach vollständiger Abheilung der Hautwunde begonnen.