News – Die Behandlung distaler Humerusfrakturen

Das Ergebnis der Behandlung hängt von der anatomischen Neupositionierung des Frakturblocks, einer starken Fixierung der Fraktur, der Erhaltung einer guten Weichteilabdeckung und frühzeitigen funktionellen Übungen ab.

Anatomie

Derdistaler Humerusist in eine mediale Säule und eine laterale Säule unterteilt (Abbildung 1).

Abbildung 1 Der distale Humerus besteht aus einer medialen und einer lateralen Säule

Die mediale Säule umfasst den medialen Teil der Humerus-Epiphyse, den medialen Epicondylus des Humerus und den medialen Humerus-Kondylus einschließlich des Humerusgleiters.

Die laterale Säule umfasst den lateralen Teil der Humerus-Epiphyse, den äußeren Epikondylus des Humerus und den äußeren Kondylus des Humerus einschließlich des Tuberculum humeri.

Zwischen den beiden Seitensäulen liegen die Fossa coronoideus anterior und die Fossa humeri posterior.

Verletzungsmechanismus

Suprakondyläre Frakturen des Oberarmknochens werden am häufigsten durch Stürze aus großer Höhe verursacht.

Bei jüngeren Patienten werden intraartikuläre Frakturen am häufigsten durch gewalttätige Verletzungen mit hoher Energie verursacht, bei älteren Patienten kann es jedoch zu intraartikulären Frakturen durch gewalttätige Verletzungen mit niedrigerer Energie aufgrund von Osteoporose kommen.

Tippen

(a) Es gibt suprakondyläre Frakturen, kondyläre Frakturen und interkondyläre Frakturen.

(b) Suprakondyläre Frakturen des Humerus: Die Frakturstelle liegt oberhalb der Falkengrube.

(d) interkondyläre Fraktur des Humerus: Die Frakturstelle liegt zwischen den beiden distalen Kondylen des Humerus.

Abbildung 2 AO-Eingabe

AO-Typisierung von Humerusfrakturen (Abbildung 2)

Typ A: Extraartikuläre Frakturen.

Typ B: Fraktur mit Beteiligung der Gelenkfläche (Einsäulenfraktur).

Typ C: vollständige Trennung der Gelenkfläche des distalen Humerus vom Humerusschaft (Bisäulenfraktur).

Jeder Typ wird je nach Zerkleinerungsgrad der Fraktur weiter in drei Untertypen unterteilt (1–3 Untertypen mit zunehmendem Zerkleinerungsgrad in dieser Reihenfolge).

Abbildung 3 Riseborough-Radin-Typisierung

Riseborough-Radin-Typisierung interkondylärer Frakturen des Humerus (alle Typen umfassen den suprakondylären Anteil des Humerus)

Typ I: Fraktur ohne Verschiebung zwischen dem Tuberculum humeri und dem Talus.

Typ II: Interkondyläre Fraktur des Humerus mit Verschiebung der Frakturmasse des Kondylus ohne Rotationsdeformität.

Typ III: interkondyläre Humerusfraktur mit Verschiebung des Frakturfragments des Kondylus mit Rotationsdeformität.

Typ IV: schwere Trümmerfraktur der Gelenkfläche eines oder beider Kondylen (Abbildung 3).

Abbildung 4 Humerustuberositätsfraktur Typ I

Abbildung 5 Stadieneinteilung der Humerustuberositätsfraktur

Fraktur des Tuberculum humeri: Scherverletzung des distalen Humerus

Typ I: Fraktur des gesamten Tuberculum humeri einschließlich der lateralen Kante des Talus humeri (Hahn-Steinthal-Fraktur) (Abbildung 4).

Typ II: Subchondrale Fraktur des Gelenkknorpels des Tuberculum humeri (Kocher-Lorenz-Fraktur).

Typ III: Trümmerfraktur des Tuberculum humeri (Abbildung 5).

Nichtoperative Behandlung

Nichtoperative Behandlungsmethoden für distale Humerusfrakturen spielen eine begrenzte Rolle.Das Ziel der nichtoperativen Behandlung ist: frühe Gelenkbewegungen zur Vermeidung von Gelenksteifheit;Ältere Patienten, die meist an mehreren Kompositerkrankungen leiden, sollten mit einer einfachen Methode der Schienung des Ellenbogengelenks in 60° Beugung für 2-3 Wochen und anschließender leichter Aktivität behandelt werden.

Chirurgische Behandlung

Ziel der Behandlung ist die Wiederherstellung des schmerzfreien funktionellen Bewegungsumfangs des Gelenks (30° Ellenbogenstreckung, 130° Ellenbogenbeugung, 50° Vorwärts- und Rückwärtsrotation);Eine feste und stabile interne Fixierung der Fraktur ermöglicht den Beginn funktioneller Ellenbogenübungen nach der Wundheilung der Haut.Die Doppelplattenfixierung des distalen Humerus umfasst: mediale und posteriore laterale Doppelplattenfixierung, odermedial und lateralDoppelte Plattenfixierung.

Chirurgische Methode

(a) Der Patient wird in eine nach oben gerichtete Seitenlage gebracht, wobei eine Einlage unter das betroffene Glied gelegt wird.

Identifizierung und Schutz des N. medianus und des N. radialis intraoperativ.

Der hintere Ellenbogen kann durch einen chirurgischen Zugang erweitert werden: Ulnar-Hawk-Osteotomie oder Trizeps-Retraktion, um tiefe Gelenkfrakturen freizulegen

Ulnare Hawkeye-Osteotomie: ausreichende Freilegung, insbesondere bei Trümmerfrakturen der Gelenkfläche.An der Osteotomiestelle kommt es jedoch häufig zu einer Frakturpseudarthrose.Die Rate der Fraktur-Pseudarthrose wurde durch eine verbesserte Ulnar-Hawk-Osteotomie (Fischgräten-Osteotomie) und Transtensionsband-Draht- oder Plattenfixierung deutlich reduziert.

Bei Frakturen des distalen Humerus-Trifold-Blocks mit Gelenktrümmerung kann eine Trizeps-Retraktionsfreilegung angewendet werden, und eine erweiterte Freilegung des Humerusschiebers kann die Spitze des Ulnarfalken bei etwa 1 cm abschneiden und freilegen.

Es hat sich herausgestellt, dass die beiden Platten orthogonal oder parallel platziert werden können, abhängig von der Art der Fraktur, in der die Platten platziert werden sollen.

Gelenkflächenfrakturen sollten zu einer ebenen Gelenkfläche wiederhergestellt und am Humerusschaft fixiert werden.

Abbildung 6 Postoperative interne Fixation einer Ellenbogenfraktur

Die vorübergehende Fixierung des Frakturblocks erfolgte durch Anbringen eines K-Drahts. Anschließend wurde die 3,5-mm-Kraftkompressionsplatte entsprechend der Form hinter der lateralen Säule des distalen Humerus auf die Form der Platte zugeschnitten und die 3,5-mm-Rekonstruktionsplatte entsprechend zugeschnitten auf die Form der medialen Säule zugeschnitten, sodass beide Seiten der Platte an die Knochenoberfläche passen (die neue Advance-Shaping-Platte könnte den Vorgang vereinfachen) (Abbildung 6).

Achten Sie darauf, das Fragment der Gelenkflächenfraktur nicht mit Kortikalisschrauben mit Vollgewinde mit Druck von medial nach lateral zu fixieren.

Die Migrationsstelle zwischen Epiphyse und Humerus ist wichtig, um eine Pseudarthrose der Fraktur zu vermeiden.

Anbringen einer Knochentransplantatfüllung an der Stelle des Knochendefekts, Aufbringen von Spongiosatransplantaten im Darmbein, um den Kompressionsbruchdefekt zu füllen: mediale Säule, Gelenkfläche und laterale Säule, Transplantation von Spongiosa an der Seite mit intaktem Periost und Kompressionsknochendefekt an der Epiphyse.

Denken Sie an die wichtigsten Fixierungspunkte.

Fixierung des distalen Frakturfragments mit ebenso vielenSchraubenwie möglich.

Fixierung möglichst vieler Bruchfragmente mit von medial nach lateral kreuzenden Schrauben.

Auf der medialen und lateralen Seite des distalen Humerus sollten Stahlplatten platziert werden.

Behandlungsmöglichkeiten: Totale Ellenbogenendoprothetik

Bei Patienten mit schweren Trümmerfrakturen oder Osteoporose kann die Ellenbogenendoprothetik bei weniger anspruchsvollen Patienten die Beweglichkeit des Ellenbogengelenks und die Handfunktion wiederherstellen;Die Operationstechnik ähnelt der Totalendoprothetik bei degenerativen Veränderungen des Ellenbogengelenks.

(1) Anwendung einer Prothese mit langem Schaft, um eine proximale Frakturverlängerung zu verhindern.

(2) Zusammenfassung der chirurgischen Eingriffe.

(a) Der Eingriff wird unter Verwendung eines posterioren Ellenbogenzugangs durchgeführt, mit ähnlichen Schritten wie bei der Inzision und internen Fixierung der distalen Humerusfraktur (ORIF).

Anteriorisierung des Nervus ulnaris.

Zugang durch beide Seiten des Trizeps, um den fragmentierten Knochen zu entfernen (wichtiger Punkt: Den Trizepsanschlag an der Stelle des Ulnarfalken nicht durchschneiden).

Der gesamte distale Humerus inklusive der Hawk-Fossa kann entfernt und eine Prothese eingesetzt werden, die bei einer weiteren Entfernung von 1 bis 2 cm keine nennenswerten Folgen hinterlässt

Anpassung der Eigenspannung des Trizepsmuskels beim Einsetzen der Oberarmprothese nach Entfernung des Oberarmkondylus.

Entfernung der Spitze des proximalen Eminentia ulnaris, um einen besseren Zugang für die Freilegung und Installation der Ulnaprothesenkomponente zu ermöglichen (Abbildung 7).

Abbildung 7 Ellenbogenendoprothetik

Postoperative Versorgung

Nach Abheilung der Hautwunde des Patienten sollte die postoperative Schienung des hinteren Teils des Ellenbogengelenks entfernt und mit aktiven Funktionsübungen unter Assistenz begonnen werden;Das Ellenbogengelenk sollte nach dem vollständigen Gelenkersatz lange genug fixiert werden, um die Wundheilung der Haut zu fördern (das Ellenbogengelenk kann nach der Operation zwei Wochen lang in der geraden Position fixiert werden, um eine bessere Streckfunktion zu erreichen);Eine abnehmbare feste Schiene wird heutzutage häufig klinisch verwendet, um Bewegungsübungen zu erleichtern. Sie kann häufig entfernt werden, um die betroffene Extremität besser zu schützen.Mit aktiver funktioneller Bewegung wird in der Regel 6–8 Wochen nach vollständiger Abheilung der Hautwunde begonnen.