Der suprapatellare Ansatz ist ein modifizierter chirurgischer Ansatz für tibiale intramedulläre Nagel in der semi-erweiterten Knieposition. Es gibt viele Vorteile, aber auch Nachteile, um den intramedullären Nagel der Tibia über den suprapatellaren Ansatz in der Hallux Valgus -Position durchzuführen. Einige Chirurgen sind daran gewöhnt, die SPN zu verwenden, um alle tibialen Frakturen mit Ausnahme von extraartikulären Frakturen der proximalen 1/3 der Tibia zu behandeln.
Die Indikationen für SPN sind:
1. Kommegelegene oder segmentale Frakturen des Tibialenstamms. 2;
2. Frakturen der distalen Tibia -Metaphyse;
3. Fraktur des Hüfts oder des Knies mit bereits bestehender Flexionsbegrenzung (z.
4. Tibiale Fraktur in Kombination mit Hautverletzungen an der Infrapatellar -Sehne;
5. Eine Tibia -Fraktur bei einem Patienten mit übermäßig langer Tibia (das proximale Ende der Tibia ist häufig schwierig zu visualisieren, wenn die Länge der Tibia die Länge des Stativs übersteigt, durch die Fluoroskopie passieren kann).
Der Vorteil der semi-erweiterten Knieposition tibiale intramedulläre Nagelentechnik zur Behandlung von Mid-Tibial-Diaphyse und distalen Tibialen Frakturen liegt in der Einfachheit der Neupositionierung und der Leichtigkeit der Fluoroskopie. Dieser Ansatz ermöglicht eine hervorragende Unterstützung für die gesamte Länge der Tibia und die einfache Verringerung der Fraktur ohne Manipulation (Abbildungen 1, 2). Dadurch muss ein ausgebildeter Assistent bei der Intramedullary Nagel -Technik behilflich sein.
Abbildung 1: Typische Position für die intramedulläre Nagel -Technik für den Infrapatellaransatz: Das Knie befindet sich in einer fluoroskopisch eindringbaren Stativ in einer gebeugen Position. Diese Position kann jedoch eine schlechte Ausrichtung des Frakturblocks verschärfen und erfordert zusätzliche Reduktionstechniken für die Reduzierung der Fraktur.
Abbildung 2: Im Gegensatz dazu erleichtert die ausgedehnte Knieposition auf der Schaumstofframpe die Ausrichtung der Frakturblocks und die anschließende Manipulation.
Chirurgische Techniken
Tabelle / Position Der Patient liegt in der Rückenlage in einem fluoroskopischen Bett. Die Traktion der unteren Extremitäten kann jedoch durchgeführt werden, ist jedoch nicht erforderlich. Die Gefäßtabelle ist gut für den suprapatellaren Ansatz Tibia intramedullärer Nagel geeignet, ist jedoch nicht erforderlich. Die meisten Bruchbetten oder fluoroskopischen Betten werden jedoch nicht empfohlen, da sie nicht für den suprapatellaren Ansatz intramedullärer Nagel geeignet sind.
Durch das Polsterung des ipsilateralen Oberschenkels hilft die untere Extremität in einer extern gedrehten Position. Anschließend wird eine sterile Schaumstofframpe verwendet, um die betroffene Extremität über der kontralateralen Seite für die posterolaterale Fluoroskopie zu erhöhen, und eine gebogene Hüft- und Knieposition hilft auch bei der Leitung des Stifts und der intramedullären Nagelplatzierung. Der optimale Knieflexionswinkel wird immer noch diskutiert, mit Beltran et al. Dies hindeutet eine 10 ° Knieflexion und Kubiak, was auf eine Knieflexion von 30 ° hinweist. Die meisten Wissenschaftler sind sich einig, dass Knieflexionswinkel in diesen Bereichen akzeptabel sind.
Eastman et al. stellten fest, dass der Effekt des femoralen Talons auf die perkutane Penetration des Instruments, als der Knieflexionswinkel allmählich von 10 ° auf 50 ° erhöht wurde, verringert wurde. Daher hilft ein größerer Knieflexionswinkel bei der Auswahl der korrekten intramedullären Nageleintragsposition und der Korrektur von Winkeldeformitäten in der sagittalen Ebene.
Fluoroskopie
Die C-Arm-Maschine sollte auf der gegenüberliegenden Seite des Tisches vom betroffenen Glied platziert werden. Wenn der Chirurg auf der Seite des betroffenen Knies steht, sollte sich der Monitor am Kopf der C-Arm-Maschine befinden und in der Nähe. Dies ermöglicht es dem Chirurgen und dem Radiologen, den Monitor leicht zu beobachten, außer wenn ein distaler ineinandergreifender Nagel eingesetzt werden soll. Obwohl nicht obligatorisch, empfehlen die Autoren, dass der C-Arm auf die gleiche Seite und den Chirurgen auf die gegenüberliegende Seite verschoben wird, wenn eine mediale ineinandergreifende Schraube angetrieben werden soll. Alternativ sollte die C-Arm-Maschine auf der betroffenen Seite platziert werden, während der Chirurg das Verfahren auf der kontralateralen Seite durchführt (Abbildung 3). Dies ist die Methode, die von den Autoren am häufigsten angewendet wird, da es vermeidet, dass der Chirurgen beim Fahren des distalen Verriegelungsnagels von der medialen Seite zur Seitenseite verlagert werden muss.
Abbildung 3: Der Chirurg steht auf der gegenüberliegenden Seite der betroffenen Tibia, so dass die mediale ineinandergreifende Schraube leicht angetrieben werden kann. Das Display befindet sich gegenüber dem Chirurgen am Kopf des C-Arms.
Alle anteroposterioren und medial-lateralen fluoroskopischen Ansichten werden erhalten, ohne das betroffene Glied zu bewegen. Dies vermeidet die Vertreibung der Frakturstelle, die vor dem vollständig festgelegten Bruch zurückgesetzt wurde. Zusätzlich können Bilder der gesamten Länge der Tibia erhalten werden, ohne den C-Arm nach der oben beschriebenen Methode zu neigen.
Hautschnitt sowohl begrenzte als auch ordnungsgemäß erweiterte Einschnitte sind geeignet. Der perkutane suprapatellare Ansatz für intramedulläre Nagel basiert auf der Verwendung eines 3-cm-Inzisions, um den Nagel zu fahren. Die meisten dieser chirurgischen Einschnitte sind longitudinal, können jedoch auch quer quer sein, wie von Dr. Morandi empfohlen, und der erweiterte Einschnitt, der von Dr. Tornetta und anderen verwendet wird, ist bei Patienten mit kombinierter Patellar -Subluxation angezeigt, die einen überwiegend medialen oder lateralen parapatellaren Ansatz haben. Abbildung 4 zeigt die verschiedenen Einschnitte.
Abbildung 4: Darstellung verschiedener chirurgischer Inzisionsansätze.1- suprapatellar transpatellare Ligament-Ansatz; 2- parapatellarer Bandansatz; 3- medial begrenzte Inzision parapatellare Ligamentansatz; 4- medial verlängerte Inzision parapatellare Ligament-Ansatz; 5- Lateraler Ansatz des parapatellaren Bandes. Die tiefe Exposition des Parapatellar -Band -Ansatzes kann entweder durch das Gelenk oder außerhalb der gemeinsamen Bursa erfolgen.
Tiefe Belichtung
Der perkutane suprapatellare Ansatz erfolgt hauptsächlich durch Längsschnitt der Quadrizepsehne, bis die Lücke den Durchgang von Instrumenten wie intramedullären Nägeln aufnehmen kann. Der Parapatellare -Band -Ansatz, der neben dem Quadrizepsmuskel verläuft, kann auch für die tibiale intramedulläre Nagel -Technik angezeigt werden. Eine stumpfe Trokarnadel und eine Kanüle werden sorgfältig durch das patellofemorale Gelenk geführt, ein Verfahren, das hauptsächlich den anterior-superioren Einstiegspunkt des tibialen intramedullären Nagels mithilfe des femoralen Trokars führt. Sobald der Trokar korrekt positioniert ist, muss er an Ort und Stelle befestigt werden, um Schäden am Gelenkknorpel des Knies zu vermeiden.
Ein großer transportierter Inzisionsansatz kann in Verbindung mit einer überstreckerten parapatellaren Hautinzision mit einem medialen oder lateralen Ansatz verwendet werden. Obwohl einige Chirurgen die intraoperativ intakte Bursa nicht bewahren, haben Kubiak et al. glauben, dass die Bursa intakte und extra-kartikuläre Strukturen erhalten bleiben sollte. Theoretisch bietet dies einen hervorragenden Schutz des Kniegelenks und verhindert Schäden wie Knieinfektionen.
Der oben beschriebene Ansatz umfasst auch eine Hemi-Dislokation der Patella, die den Kontaktdruck auf die Gelenkflächen in gewissem Maße verringert. Wenn es schwierig ist, eine patellofemorale gemeinsame Bewertung mit einem kleinen gemeinsamen Hohlraum und einem erheblich begrenzten Knieerweiterungsgerät durchzuführen, empfehlen die Autoren, dass die Patella durch die Trennung von Bändern semi-dislozidiert werden kann. Der mittlere Querschnitt in der anderen Seite vermeidet Schäden an den stützenden Bändern, aber es ist schwierig, eine erfolgreiche Reparatur von Knieverletzungen durchzuführen.
Der Einstiegspunkt der SPN -Nadel entspricht dem des Infrapatellaransatzes. Die vordere und laterale Fluoroskopie während der Nadelinsertion stellt sicher, dass der Nadelinsertionspunkt korrekt ist. Der Chirurg muss sicherstellen, dass die Leitnadel nicht zu weit in die proximale Tibia gefahren wird. Wenn es zu tief nach hinten gefahren wird, sollte es mit Hilfe eines blockierenden Nagels unter posteriorer koronaler Fluoroskopie neu positioniert werden. Zusätzlich haben Eastman et al. Glauben Sie, dass das Bohren des Eingangsstiftes in einer ausgeprägten, gebogenen Knieposition bei der nachfolgenden Repositionierung der Fraktur in der überdurchschnittlichen Position hilft.
Reduktionswerkzeuge
Zu den praktischen Instrumenten für die Reduktion gehören die Punktreduzierungspunkte verschiedener Größen, Oberschenkellifter, externe Fixierungsgeräte und interne Fixatoren zur Fixierung kleiner Frakturfragmente mit einer einzelnen kortikalen Platte. Blockierende Nägel können auch für den oben genannten Reduktionsprozess verwendet werden. Reduktionshämmer werden verwendet, um die Sagittalangulation und Querverschiebungsdeformitäten zu korrigieren.
Implantate
Viele Hersteller von orthopädischen internen Fixatoren haben instrumentierte Verwendungssysteme entwickelt, um die Standardplatzierung von tibialen intramedullären Nägeln zu leiten. Es enthält einen erweiterten Positionierungsarm, ein Messgerät mit geführter Stiftlänge und einen medullären Expander. Es ist sehr wichtig, dass die Trokar- und stumpfen Trokarnins den intramedullären Nagelzugang gut schützen. Der Chirurgen muss die Position der Kanüle so neu bestätigen, dass eine Verletzung der patellofemoralen oder periartischen Strukturen aufgrund einer zu unmittelbaren Nähe des Antriebsgeräts nicht auftritt.
Verriegelungsschrauben
Der Chirurg muss sicherstellen, dass eine ausreichende Anzahl von Verriegelungsschrauben eingeführt wird, um eine zufriedenstellende Reduzierung aufrechtzuerhalten. Die Fixierung kleiner Frakturfragmente (proximal oder distal) wird mit 3 oder mehr Verriegelungsschrauben zwischen benachbarten Frakturfragmenten oder mit festen Winkelschrauben durchgeführt. Der suprapatellare Ansatz zur tibialen intramedullären Nagel -Technik ähnelt dem Infrapatellaransatz in Bezug auf die Schraubantriebstechnik. Verriegelungsschrauben werden unter Fluoroskopie genauer angetrieben.
Wundverschluss
Das Saugen mit einem geeigneten Außengehäuse während des Dilatation beseitigt freie Knochenfragmente. Alle Wunden müssen gründlich bewässert werden, insbesondere die Operation der Knie. Die Quadrizepsehne oder die Bandschicht und die Naht an der Stelle des Bruchs werden dann geschlossen, gefolgt von der Schließung der Dermis und der Haut.
Entfernung des intramedullären Nagels
Ob ein durch einen suprapatellare Ansatz getriebene tibiale intramedulläre Nagel durch einen anderen chirurgischen Ansatz entfernt werden kann, bleibt umstritten. Der häufigste Ansatz ist der transartikuläre suprapatellare Ansatz für die Entfernung von intramedullären Nägeln. Diese Technik enthüllt den Nagel, indem Sie den suprapatellaren intramedullären Nagelkanal mit einem 5,5 mm hohlen Bohrer bohren. Das Tool zur Nagelentfernung wird dann durch den Kanal gefahren, aber dieses Manöver kann schwierig sein. Die Parapatellar- und Infrapatellar -Ansätze sind alternative Methoden zur Entfernung von intramedullären Nägeln.
Risiken Die chirurgischen Risiken der suprapatellaren Herangehensweise an die tibiale intramedulläre Nageltechnik sind medizinische Verletzungen der Patella und des femoralen Talusknorpels, der medizinischen Verletzung anderer intraartikulärer Strukturen, der gemeinsamen Infektion und der intraartikulären Ablagerung. Es fehlt jedoch an entsprechenden klinischen Fallberichten. Patienten mit Chondromalazie werden anfälliger für medizinisch induzierte Knorpelverletzungen sein. Medizinische Schäden an Patellar- und femoralen Gelenkflächenstrukturen sind ein Hauptanliegen für Chirurgen, die diesen chirurgischen Ansatz, insbesondere den transartikulären Ansatz, anhand dieses chirurgischen Ansatzes.
Bisher gibt es keine statistischen klinischen Belege für die Vor- und Nachteile der tibialen intramedullären Nagel-Technik der halbweiterhaften Experten.
Postzeit: Okt-23-2023
