Der suprapatellare Zugang ist ein modifiziertes operatives Verfahren zur Tibiamarknagelung in halbgestreckter Knieposition. Die Durchführung einer Tibiamarknagelung über den suprapatellaren Zugang in Hallux-valgus-Position bietet viele Vorteile, aber auch Nachteile. Einige Chirurgen wenden den suprapatellaren Zugang zur Behandlung aller Tibiafrakturen an, mit Ausnahme extraartikulärer Frakturen des proximalen Drittels der Tibia.
Die Indikationen für SPN sind:
1. Trümmer- oder Segmentfrakturen des Tibiaschafts. 2;
2. Frakturen der distalen Tibiametaphyse;
3. Fraktur der Hüfte oder des Knies mit vorbestehender Beugeeinschränkung (z. B. degenerative Hüftgelenksversteifung oder -versteifung, Kniearthrose) oder Unfähigkeit zur Beugung des Knies oder der Hüfte (z. B. hintere Hüftluxation, Fraktur des ipsilateralen Oberschenkelknochens);
4. Tibiafraktur in Kombination mit einer Hautverletzung an der Patellarsehne;
5. eine Tibiafraktur bei einem Patienten mit einer übermäßig langen Tibia (das proximale Ende der Tibia ist unter Durchleuchtung oft schwer darzustellen, wenn die Länge der Tibia die Länge des Stativs übersteigt, durch das die Durchleuchtung hindurchgeführt werden kann).
Der Vorteil der Tibiamarknagelung in halbgestreckter Knieposition zur Behandlung von Tibiaschaft- und distalen Tibiafrakturen liegt in der einfachen Repositionierung und der unkomplizierten Durchleuchtung. Dieser Zugang ermöglicht eine optimale Unterstützung der gesamten Tibialänge und eine einfache sagittale Reposition der Fraktur ohne Manipulation (Abbildungen 1, 2). Dadurch entfällt die Notwendigkeit einer Assistenzkraft für die Marknagelung.
Abbildung 1: Typische Position für die intramedulläre Nagelung über den infrapatellaren Zugang: Das Knie befindet sich in gebeugter Position auf einem fluoroskopisch durchdringbaren Stativ. Diese Position kann jedoch eine ungünstige Ausrichtung des Frakturblocks verschlimmern und erfordert zusätzliche Repositionstechniken zur Frakturreposition.
Abbildung 2: Im Gegensatz dazu erleichtert die gestreckte Knieposition auf der Schaumstofframpe die Ausrichtung des Frakturblocks und die anschließende Manipulation.
Chirurgische Techniken
Lagerung/Tischposition: Der Patient liegt in Rückenlage auf einem Durchleuchtungstisch. Eine Traktion der unteren Extremitäten kann durchgeführt werden, ist aber nicht erforderlich. Der Gefäßtisch eignet sich gut für die suprapatellare Tibiamarknagelung, ist aber nicht zwingend notwendig. Die meisten Fraktur- oder Durchleuchtungstische sind jedoch nicht empfehlenswert, da sie für die suprapatellare Tibiamarknagelung ungeeignet sind.
Die Polsterung des ipsilateralen Oberschenkels trägt dazu bei, das Bein in Außenrotation zu halten. Anschließend wird eine sterile Schaumstofframpe verwendet, um das betroffene Bein für die posterolaterale Durchleuchtung über das kontralaterale Bein anzuheben. Eine gebeugte Hüft- und Knieposition erleichtert zudem die Platzierung des Pins und des Marknagels. Der optimale Knieflexionswinkel ist weiterhin Gegenstand der Diskussion. Beltran et al. empfehlen eine Knieflexion von 10°, Kubiak hingegen 30°. Die meisten Experten sind sich einig, dass Knieflexionswinkel innerhalb dieser Bereiche akzeptabel sind.
Eastman et al. stellten jedoch fest, dass sich der Einfluss des femoralen Talons auf das perkutane Eindringen des Instruments verringerte, als der Knieflexionswinkel schrittweise von 10° auf 50° erhöht wurde. Daher erleichtert ein größerer Knieflexionswinkel die Wahl der korrekten Eintrittsposition für den Marknagel und die Korrektur von Winkeldeformitäten in der Sagittalebene.
Durchleuchtung
Der C-Bogen sollte auf der dem betroffenen Bein gegenüberliegenden Seite des OP-Tisches positioniert werden. Steht der Operateur auf der Seite des betroffenen Knies, sollte der Monitor am Kopfende des C-Bogens und in unmittelbarer Nähe angebracht sein. Dies ermöglicht Operateur und Radiologe eine einfache Beobachtung des Monitors, außer bei der Insertion eines distalen Verriegelungsnagels. Obwohl nicht zwingend erforderlich, empfehlen die Autoren, den C-Bogen auf dieselbe Seite und den Operateur auf die Gegenseite zu verlegen, wenn eine mediale Verriegelungsschraube eingebracht werden soll. Alternativ kann der C-Bogen auf der betroffenen Seite positioniert werden, während der Operateur den Eingriff auf der kontralateralen Seite durchführt (Abbildung 3). Diese Methode wird von den Autoren am häufigsten angewendet, da sie einen Positionswechsel des Operateurs von der medialen zur lateralen Seite beim Einbringen des distalen Verriegelungsnagels überflüssig macht.
Abbildung 3: Der Chirurg steht auf der gegenüberliegenden Seite des betroffenen Schienbeins, um die mediale Verriegelungsschraube leichter eindrehen zu können. Das Display befindet sich gegenüber dem Chirurgen am Kopf des C-Bogens.
Alle anteroposterioren und mediolateralen Durchleuchtungsaufnahmen werden angefertigt, ohne die betroffene Extremität zu bewegen. Dadurch wird eine Verschiebung der Frakturstelle vermieden, die vor der vollständigen Fixierung der Fraktur reponiert wurde. Darüber hinaus können mit der oben beschriebenen Methode Aufnahmen der gesamten Tibialänge ohne Kippen des C-Bogens erstellt werden.
Hautschnitt: Sowohl begrenzte als auch ausreichend ausgedehnte Schnitte sind geeignet. Der perkutane suprapatellare Zugang für die intramedulläre Nagelung basiert auf einem 3 cm langen Schnitt zur Nageleinbringung. Die meisten dieser chirurgischen Schnitte verlaufen longitudinal, können aber, wie von Dr. Morandi empfohlen, auch transversal sein. Der von Dr. Tornetta und anderen angewandte ausgedehnte Schnitt ist bei Patienten mit kombinierter Patellaluxation indiziert, bei denen ein überwiegend medialer oder lateraler parapatellarer Zugang gewählt wird. Abbildung 4 zeigt die verschiedenen Schnittführungen.
Abbildung 4: Darstellung verschiedener chirurgischer Zugangswege. 1 – Suprapatellarer transpatellarer Zugang; 2 – Parapatellarer Zugang; 3 – Medialer begrenzter parapatellarer Zugang; 4 – Medialer erweiterter parapatellarer Zugang; 5 – Lateraler parapatellarer Zugang. Die tiefe Darstellung des parapatellaren Zugangs kann entweder durch das Gelenk oder außerhalb der Gelenkschleimhaut erfolgen.
Tiefenbelichtung
Der perkutane suprapatellare Zugang erfolgt primär durch Längsspaltung der Quadrizepssehne, bis die entstandene Lücke den Durchtritt von Instrumenten wie Marknägeln ermöglicht. Der parapatellare Zugang, der neben dem Quadrizepsmuskel verläuft, kann ebenfalls für die Tibiamarknagelung indiziert sein. Eine stumpfe Trokarnadel und eine Kanüle werden vorsichtig durch das Patellofemoralgelenk eingeführt. Dieses Verfahren dient primär der Positionierung des anterioren superioren Eintrittspunkts des Tibiamarknagels mithilfe des femoralen Trokars. Nach korrekter Positionierung muss der Trokar fixiert werden, um eine Schädigung des Kniegelenksknorpels zu vermeiden.
Ein großer transligamentärer Schnitt kann in Kombination mit einem hyperextensionalen parapatellaren Hautschnitt, entweder medial oder lateral, durchgeführt werden. Obwohl einige Chirurgen die Bursa intraoperativ nicht intakt erhalten, vertreten Kubiak et al. die Ansicht, dass die Bursa intakt erhalten und extraartikuläre Strukturen ausreichend freigelegt werden sollten. Theoretisch bietet dies einen hervorragenden Schutz des Kniegelenks und beugt Schäden wie Knieinfektionen vor.
Das oben beschriebene Verfahren beinhaltet auch eine Halbluxation der Patella, wodurch der Kontaktdruck auf die Gelenkflächen teilweise reduziert wird. Wenn die Beurteilung des Patellofemoralgelenks aufgrund einer kleinen Gelenkhöhle und einer stark eingeschränkten Knieextensionsschiene erschwert ist, empfehlen die Autoren, die Patella durch Bandseparation halbluxieren zu lassen. Der mediane Querschnitt hingegen schont die stabilisierenden Bänder, erschwert jedoch die erfolgreiche Versorgung einer Knieverletzung.
Der Einstichpunkt für die SPN-Nadel entspricht dem des infrapatellaren Zugangs. Die korrekte Lage des Einstichpunkts wird durch anteriore und laterale Durchleuchtung während der Nadelinsertion sichergestellt. Der Operateur muss darauf achten, dass die Führungsnadel nicht zu weit posterior in die proximale Tibia vorgeschoben wird. Falls sie zu tief posterior vorgeschoben wird, muss sie mithilfe eines Blockiernagels unter posteriorer koronarer Durchleuchtung repositioniert werden. Darüber hinaus sind Eastman et al. der Ansicht, dass das Bohren des Einstichstifts in stark gebeugter Knieposition die spätere Repositionierung der Fraktur in überstreckter Position erleichtert.
Reduktionswerkzeuge
Praktische Hilfsmittel zur Reposition sind Punktrepositionszangen verschiedener Größen, Femurheber, externe Fixateure und interne Fixateure zur Fixierung kleiner Frakturfragmente mit einer einzelnen Kortikalisplatte. Blockierungsnägel können ebenfalls für die Reposition verwendet werden. Repositionshämmer dienen der Korrektur von sagittalen Angulationen und transversalen Verschiebungen.
Implantate
Viele Hersteller von orthopädischen Fixateuren haben instrumentierte Systeme zur Unterstützung der Standardplatzierung von Tibiamarknägeln entwickelt. Diese Systeme umfassen einen verlängerten Positionierungsarm, ein geführtes Messgerät zur Stiftlängenbestimmung und einen Markraumexpander. Es ist von entscheidender Bedeutung, dass der Trokar und die stumpfen Trokarstifte den Zugang für den Marknagel gut schützen. Der Operateur muss die Lage der Kanüle erneut überprüfen, um Verletzungen des Patellofemoralgelenks oder periartikulärer Strukturen durch zu geringen Abstand zum Einführinstrument zu vermeiden.
Verriegelungsschrauben
Der Chirurg muss sicherstellen, dass eine ausreichende Anzahl an Verriegelungsschrauben eingesetzt wird, um eine zufriedenstellende Reposition zu gewährleisten. Die Fixierung kleiner Frakturfragmente (proximal oder distal) erfolgt mit drei oder mehr Verriegelungsschrauben zwischen benachbarten Frakturfragmenten oder ausschließlich mit winkelstabilen Schrauben. Die suprapatellare Zugangstechnik bei der Tibiamarknagelung ähnelt der infrapatellaren hinsichtlich der Schraubentechnik. Verriegelungsschrauben lassen sich unter Durchleuchtung präziser einbringen.
Wundverschluss
Durch Absaugen mit einem geeigneten Außengehäuse während der Dilatation werden freie Knochenfragmente entfernt. Alle Wunden, insbesondere die Operationsstelle am Knie, müssen gründlich gespült werden. Anschließend werden die Quadrizepssehne bzw. das Quadrizepsband und die Naht an der Rupturstelle verschlossen, gefolgt vom Verschluss der Dermis und der Haut.
Entfernung des Marknagels
Ob ein über einen suprapatellaren Zugang eingebrachter Tibiamarknagel auch über einen anderen chirurgischen Zugang entfernt werden kann, ist weiterhin umstritten. Der häufigste Zugang zur Entfernung von Marknägeln ist der transartikuläre suprapatellare Zugang. Bei dieser Technik wird der Nagel freigelegt, indem der suprapatellare Nagelkanal mit einem 5,5-mm-Hohlbohrer aufgebohrt wird. Anschließend wird das Nagelentfernungsinstrument durch den Kanal eingeführt, was jedoch schwierig sein kann. Der parapatellare und der infrapatellare Zugang stellen alternative Methoden zur Entfernung von Marknägeln dar.
Risiken: Zu den chirurgischen Risiken des suprapatellaren Zugangs bei der Tibianagelung zählen Verletzungen des Knorpels an Patella und Talus femoris, Verletzungen anderer intraartikulärer Strukturen, Gelenkinfektionen und intraartikuläre Ablagerungen. Es fehlen jedoch entsprechende klinische Fallberichte. Patienten mit Chondromalazie neigen eher zu medikamentös bedingten Knorpelverletzungen. Die Schädigung der Gelenkflächenstrukturen von Patella und Femur stellt für Chirurgen, die diesen chirurgischen Zugang, insbesondere den transartikulären, anwenden, eine große Sorge dar.
Bis heute gibt es keine statistischen klinischen Belege für die Vor- und Nachteile der Tibia-Marknageltechnik mit Semi-Extension.
Veröffentlichungsdatum: 23. Oktober 2023
