Der suprapatellare Zugang ist ein modifizierter chirurgischer Zugang für den tibialen Marknagel in der halbgestreckten Knieposition.Es gibt viele Vorteile, aber auch Nachteile, die Marknagelung der Tibia über den suprapatellaren Zugang in der Hallux-valgus-Position durchzuführen.Einige Chirurgen sind es gewohnt, den SPN zur Behandlung aller Tibiafrakturen zu verwenden, mit Ausnahme extraartikulärer Frakturen des proximalen Drittels der Tibia.
Die Indikationen für SPN sind:
1. Trümmer- oder Segmentfrakturen des Schienbeinschafts.2;
2. Frakturen der distalen Tibiametaphyse;
3. Fraktur der Hüfte oder des Knies mit bereits bestehender Einschränkung der Beugung (z. B. degeneratives Hüftgelenk oder Hüftgelenksversteifung, Arthrose des Knies) oder Unfähigkeit, das Knie oder die Hüfte zu beugen (z. B. hintere Luxation der Hüfte, Fraktur des ipsilateralen Gelenks). Femur);
4. Tibiafraktur kombiniert mit Hautverletzung an der Infrapatellasehne;
5. Eine Tibiafraktur bei einem Patienten mit einem zu langen Schienbein (das proximale Ende des Schienbeins ist unter Durchleuchtung oft schwer zu erkennen, wenn die Länge des Schienbeins die Länge des Stativs überschreitet, durch das die Durchleuchtung erfolgen kann).
Der Vorteil der Technik des intramedullären Tibialnagels in halbgestreckter Knieposition zur Behandlung der mittleren Tibiadiaphyse und der distalen Tibiafrakturen liegt in der Einfachheit der Neupositionierung und der Leichtigkeit der Durchleuchtung.Dieser Ansatz ermöglicht eine hervorragende Unterstützung der gesamten Länge der Tibia und eine einfache sagittale Reposition der Fraktur, ohne dass eine Manipulation erforderlich ist (Abbildungen 1, 2).Dadurch entfällt die Notwendigkeit einer geschulten Hilfskraft zur Unterstützung bei der Marknageltechnik.
Abbildung 1: Typische Position für die Marknageltechnik für den infrapatellaren Zugang: Das Knie befindet sich in gebeugter Position auf einem fluoroskopisch durchdringbaren Stativ.Allerdings kann diese Position die schlechte Ausrichtung des Frakturblocks verschlimmern und erfordert zusätzliche Repositionstechniken zur Frakturreposition.
Abbildung 2: Im Gegensatz dazu erleichtert die gestreckte Knieposition auf der Schaumstofframpe die Ausrichtung des Frakturblocks und die anschließende Manipulation.
Chirurgische Techniken
Tisch/Position Der Patient liegt in Rückenlage auf einer Durchleuchtungsliege.Eine Traktion der unteren Extremität kann durchgeführt werden, ist jedoch nicht erforderlich. Der Gefäßtisch eignet sich gut für den suprapatellaren Zugang mit dem tibialen Marknagel, ist jedoch nicht erforderlich.Die meisten Fraktursetzbetten oder Durchleuchtungsbetten werden jedoch nicht empfohlen, da sie nicht für den suprapatellaren Zugang und den tibialen Marknagel geeignet sind.
Die Polsterung des ipsilateralen Oberschenkels trägt dazu bei, die untere Extremität in einer nach außen gedrehten Position zu halten.Anschließend wird eine sterile Schaumstofframpe verwendet, um das betroffene Glied für die posterolaterale Durchleuchtung über die kontralaterale Seite anzuheben. Eine gebeugte Hüft- und Knieposition hilft auch bei der Führung des Stifts und der Platzierung des intramedullären Nagels.Der optimale Kniebeugewinkel wird immer noch diskutiert, wobei Beltran et al.was eine Kniebeugung von 10° vorschlägt, und Kubiak schlägt eine Kniebeugung von 30° vor.Die meisten Wissenschaftler sind sich einig, dass Kniebeugungswinkel innerhalb dieser Bereiche akzeptabel sind.
Eastman et al.fanden heraus, dass die Wirkung der Femurkralle auf die perkutane Penetration des Instruments abnahm, wenn der Kniebeugewinkel schrittweise von 10° auf 50° erhöht wurde.Daher hilft ein größerer Kniebeugungswinkel bei der Auswahl der richtigen Marknagel-Eintrittsposition und der Korrektur von Winkeldeformitäten in der Sagittalebene.
Durchleuchtung
Das C-Bogen-Gerät sollte auf der der betroffenen Extremität gegenüberliegenden Seite des Tisches platziert werden. Wenn der Chirurg auf der Seite des betroffenen Knies steht, sollte sich der Monitor am Kopfende des C-Bogen-Geräts und in der Nähe befinden .Dies ermöglicht dem Chirurgen und dem Radiologen eine einfache Beobachtung des Monitors, außer wenn ein distaler Verriegelungsnagel eingebracht werden soll.Obwohl dies nicht zwingend erforderlich ist, empfehlen die Autoren, den C-Arm auf die gleiche Seite und den Chirurgen auf die gegenüberliegende Seite zu bewegen, wenn eine mediale Verriegelungsschraube eingedreht werden soll.Alternativ sollte die C-Bogen-Maschine auf der betroffenen Seite platziert werden, während der Chirurg den Eingriff auf der kontralateralen Seite durchführt (Abbildung 3).Dies ist die von den Autoren am häufigsten verwendete Methode, da der Chirurg beim Eintreiben des distalen Verriegelungsnagels nicht von der medialen zur lateralen Seite wechseln muss.
Abbildung 3: Der Chirurg steht auf der gegenüberliegenden Seite der betroffenen Tibia, damit die mediale Verriegelungsschraube leicht eingedreht werden kann.Das Display befindet sich gegenüber dem Chirurgen am Kopf des C-Bogens.
Alle anteroposterioren und medial-lateralen Durchleuchtungsaufnahmen werden ohne Bewegung der betroffenen Extremität erstellt.Dadurch wird eine Verschiebung der Frakturstelle vermieden, die zurückgesetzt wurde, bevor die Fraktur vollständig fixiert ist.Darüber hinaus können mit der oben beschriebenen Methode Bilder der gesamten Länge der Tibia ohne Kippen des C-Bogens erhalten werden.
Hautschnitt Sowohl begrenzte als auch ausreichend ausgedehnte Schnitte sind geeignet.Der perkutane suprapatellare Ansatz für den Marknagel basiert auf der Verwendung eines 3 cm langen Einschnitts zum Eintreiben des Nagels.Die meisten dieser chirurgischen Schnitte verlaufen längs, sie können jedoch auch quer verlaufen, wie von Dr. Morandi empfohlen, und der von Dr Ansatz.Abbildung 4 zeigt die verschiedenen Schnitte.
Abbildung 4: Darstellung verschiedener chirurgischer Inzisionsansätze.1- Suprapatellarer transpatellarer Bandzugang;2- Zugang zum parapatellaren Band;3- Zugang zum parapatellaren Band mit begrenzter medialer Inzision;4- Medialer verlängerter Einschnitt des parapatellaren Bandes;5- Zugang zum lateralen parapatellaren Band.Die tiefe Freilegung des parapatellaren Bandansatzes kann entweder durch das Gelenk oder außerhalb des Gelenkschleimbeutels erfolgen.
Tiefe Belichtung
Der perkutane suprapatellare Zugang erfolgt hauptsächlich durch Längstrennung der Quadrizepssehne, bis der Spalt den Durchgang von Instrumenten wie Marknägeln ermöglicht.Der parapatellare Bandansatz, der neben dem Quadrizepsmuskel verläuft, kann auch für die Technik des tibialen Marknagels indiziert sein.Eine stumpfe Trokarnadel und eine Kanüle werden vorsichtig durch das Patellofemoralgelenk geführt. Hierbei handelt es sich um ein Verfahren, bei dem in erster Linie der anterior-obere Eintrittspunkt des tibialen Marknagels mithilfe des Femurtrokars gesteuert wird.Sobald der Trokar richtig positioniert ist, muss er fixiert werden, um eine Beschädigung des Gelenkknorpels des Knies zu vermeiden.
Ein großer transligamentärer Inzisionsansatz kann in Verbindung mit einem parapatellaren Hautschnitt mit Hyperextension verwendet werden, entweder über einen medialen oder lateralen Zugang.Obwohl einige Chirurgen den Schleimbeutel intraoperativ nicht intakt halten, haben Kubiak et al.sind der Ansicht, dass der Schleimbeutel intakt bleiben und extraartikuläre Strukturen ausreichend freigelegt werden sollten.Theoretisch bietet dies einen hervorragenden Schutz des Kniegelenks und beugt Schäden wie einer Knieinfektion vor.
Das oben beschriebene Vorgehen beinhaltet auch eine Hemiluxation der Patella, wodurch der Anpressdruck auf die Gelenkflächen etwas reduziert wird.Wenn die Beurteilung des Patellofemoralgelenks bei einer kleinen Gelenkhöhle und einem deutlich eingeschränkten Kniestreckgerät schwierig ist, empfehlen die Autoren, die Patella durch Bandtrennung halb zu dislozieren.Der mediane Querschnitt hingegen vermeidet Schäden an den Stützbändern, es ist jedoch schwierig, eine erfolgreiche Reparatur einer Knieverletzung durchzuführen.
Der Eintrittspunkt der SPN-Nadel ist derselbe wie beim infrapatellaren Zugang.Die vordere und seitliche Durchleuchtung während des Einführens der Nadel stellt sicher, dass der Einstichpunkt der Nadel korrekt ist.Der Chirurg muss sicherstellen, dass die Führungsnadel nicht zu weit nach hinten in die proximale Tibia eindringt.Wenn es zu tief nach hinten eingetrieben wird, sollte es mit Hilfe eines Blockiernagels unter posteriorer koronaler Durchleuchtung neu positioniert werden.Darüber hinaus haben Eastman et al.glauben, dass das Bohren des Eintrittsstifts in einer ausgeprägten gebeugten Knieposition die anschließende Neupositionierung der Fraktur in der überstreckten Position unterstützt.
Reduktionswerkzeuge
Zu den praktischen Werkzeugen zur Reposition gehören Punktrepositionszangen unterschiedlicher Größe, Femurheber, externe Fixationsgeräte und interne Fixatoren zur Fixierung kleiner Frakturfragmente mit einer einzelnen Kortikalisplatte.Für den oben genannten Reduktionsprozess können auch Blocknägel verwendet werden.Repositionshämmer werden zur Korrektur sagittaler Winkel- und Querverschiebungsdeformitäten eingesetzt.
Implantate
Viele Hersteller orthopädischer interner Fixateure haben instrumentierte Anwendungssysteme entwickelt, um die Standardplatzierung von tibialen Marknägeln zu steuern.Es umfasst einen verlängerten Positionierungsarm, ein geführtes Stiftlängenmessgerät und einen Markraumexpander.Es ist sehr wichtig, dass der Trokar und die stumpfen Trokarstifte den Marknagelzugang gut schützen.Der Chirurg muss die Position der Kanüle erneut bestätigen, damit es nicht zu Verletzungen des Patellofemoralgelenks oder der periartikulären Strukturen aufgrund einer zu großen Nähe zum Antriebsgerät kommt.
Feststellschrauben
Der Chirurg muss sicherstellen, dass eine ausreichende Anzahl an Verriegelungsschrauben eingesetzt wird, um eine zufriedenstellende Reposition zu gewährleisten.Die Fixierung kleiner Frakturfragmente (proximal oder distal) erfolgt mit drei oder mehr Verriegelungsschrauben zwischen benachbarten Frakturfragmenten oder nur mit Schrauben mit festem Winkel.Der suprapatellare Zugang zur Tibia-Marknageltechnik ähnelt hinsichtlich der Schraubeneindrehtechnik dem infrapatellaren Zugang.Verriegelungsschrauben lassen sich unter Durchleuchtung präziser eindrehen.
Wundverschluss
Durch das Absaugen mit einem geeigneten Außenmantel während der Dilatation werden freie Knochenfragmente entfernt.Alle Wunden müssen gründlich gespült werden, insbesondere die Operationsstelle am Knie.Anschließend werden die Quadrizepssehnen- oder Bandschicht und die Naht an der Rupturstelle verschlossen, gefolgt vom Verschluss der Dermis und der Haut.
Entfernung des Marknagels
Ob ein über einen suprapatellaren Zugang eingetriebener Tibia-Marknagel durch einen anderen chirurgischen Ansatz entfernt werden kann, bleibt umstritten.Der gebräuchlichste Ansatz ist der transartikuläre suprapatellare Zugang zur Marknagelentfernung.Bei dieser Technik wird der Nagel freigelegt, indem mit einem 5,5-mm-Hohlbohrer durch den suprapatellaren intramedullären Nagelkanal gebohrt wird.Das Nagelentfernungswerkzeug wird dann durch den Kanal getrieben, aber dieses Manöver kann schwierig sein.Der parapatellare und der infrapatellare Zugang sind alternative Methoden zur Entfernung von Marknägeln.
Risiken Die chirurgischen Risiken des suprapatellaren Zugangs zur tibialen Marknageltechnik sind medizinische Verletzungen der Patella und des femoralen Talusknorpels, medizinische Verletzungen anderer intraartikulärer Strukturen, Gelenkinfektionen und intraartikuläre Ablagerungen.Es fehlen jedoch entsprechende klinische Fallberichte.Patienten mit Chondromalazie sind anfälliger für medizinisch bedingte Knorpelschäden.Medizinische Schäden an Patella- und Femurgelenkflächenstrukturen stellen für Chirurgen, die diesen chirurgischen Ansatz anwenden, insbesondere den transartikulären Ansatz, ein großes Problem dar.
Bisher gibt es keine statistischen klinischen Belege zu den Vor- und Nachteilen der Technik des semi-extensionierten tibialen Marknagels.
Zeitpunkt der Veröffentlichung: 23. Okt. 2023
