Zur Behandlung distaler Radiusfrakturen stehen derzeit verschiedene Methoden zur Verfügung, darunter Gipsfixation, offene Reposition und interne Fixation sowie externe Fixation. Die volare Plattenosteosynthese erzielt dabei oft zufriedenstellende Ergebnisse, allerdings wird in der Literatur über eine Komplikationsrate von bis zu 16 % berichtet. Bei sorgfältiger Auswahl der Stahlplatte lässt sich die Komplikationsrate jedoch deutlich reduzieren. Dieser Artikel fasst die Merkmale, Indikationen, Kontraindikationen und Operationstechniken der volaren Plattenosteosynthese bei distalen Radiusfrakturen kurz zusammen.
1. Die seitliche Handflächenplatte bietet zwei wesentliche Vorteile.
A. Es kann die Knickkraftkomponente neutralisieren. Die Fixierung mit abgewinkelten Fixationsschrauben stützt das distale Fragment und überträgt die Last auf den Radiusschaft (Abb. 1). Dadurch wird eine effektivere subchondrale Abstützung erreicht. Dieses Plattensystem fixiert nicht nur distale intraartikuläre Frakturen stabil, sondern stellt durch die fächerförmige Fixierung mit Stiften und Schrauben auch die anatomische Struktur des intraartikulären subchondralen Knochens effektiv wieder her. Bei den meisten distalen Radiusfrakturen bietet dieses Dachsystem eine erhöhte Stabilität und ermöglicht so eine frühzeitige Mobilisierung.
Abbildung 1, a, nach dreidimensionaler Rekonstruktion einer typischen Trümmerfraktur des distalen Radius, achten Sie auf den Grad der dorsalen Kompression; b, virtuelle Reposition der Fraktur, der Defekt muss fixiert und mit einer Platte abgestützt werden; c, Seitenansicht nach DVR-Fixierung, der Pfeil zeigt die Lastübertragung an.
B. Geringere Belastung des Weichgewebes: Die Fixierung der volaren Platte liegt etwas unterhalb der Watershed-Linie. Im Vergleich zur dorsalen Platte wird dadurch die Reizung der Sehne reduziert, und es steht mehr Platz zur Verfügung, wodurch ein direkter Kontakt zwischen Implantat und Sehne effektiver vermieden werden kann. Zudem können die meisten Implantate vom Musculus pronator quadratus abgedeckt werden.
2. Indikationen und Kontraindikationen für die Behandlung des distalen Radius mit einer volaren Platte
a. Indikationen: Bei Versagen der geschlossenen Reposition extraartikulärer Frakturen treten folgende Bedingungen auf: dorsale Angulation von mehr als 20°, dorsale Kompression von mehr als 5 mm, distale Radiusverkürzung von mehr als 3 mm und distale Frakturfragmentverschiebung von mehr als 2 mm; die Verschiebung der inneren Fraktur beträgt mehr als 2 mm; aufgrund der geringen Knochendichte besteht die Gefahr einer erneuten Dislokation, weshalb diese Methode eher für ältere Patienten geeignet ist.
b. Kontraindikationen: Verwendung von Lokalanästhetika, lokale oder systemische Infektionskrankheiten, schlechter Hautzustand an der volaren Seite des Handgelenks; Knochenmasse und Frakturtyp an der Frakturstelle, dorsale Frakturtypen wie Barton-Fraktur, Radiokarpalgelenkfraktur und -luxation, einfache Radiusstyloidfortsatzfraktur, kleine Abrissfraktur des volaren Randes.
Bei Patienten mit Hochenergieverletzungen wie schweren intraartikulären Trümmerfrakturen oder erheblichem Knochenverlust raten die meisten Experten von der Verwendung volarer Platten ab, da solche distalen Frakturen anfällig für Gefäßnekrosen sind und eine anatomische Reposition schwierig ist. Bei Patienten mit mehreren Frakturfragmenten, signifikanter Dislokation und schwerer Osteoporose ist die volare Plattenosteosynthese wenig effektiv. Bei distalen Frakturen kann es zu Problemen mit der subchondralen Abstützung kommen, beispielsweise durch das Eindringen von Schrauben in die Gelenkhöhle. Eine aktuelle Studie berichtet, dass bei 42 Fällen von intraartikulären Frakturen, die mit volaren Platten versorgt wurden, keine Gelenkschrauben in die Gelenkhöhle eindrangen, was hauptsächlich auf die Plattenposition zurückzuführen war.
3. Chirurgische Fähigkeiten
Die meisten Ärzte wenden bei distalen Radiusfrakturen eine volare Plattenosteosynthese mit ähnlichen Methoden und Techniken an. Um postoperative Komplikationen effektiv zu vermeiden, ist jedoch eine exzellente Operationstechnik erforderlich. Beispielsweise kann die Reposition durch Entlastung des Frakturblocks und Wiederherstellung der Kontinuität der Kortikalis erreicht werden. Eine temporäre Fixierung mit zwei bis drei Kirschner-Drähten ist möglich. Bezüglich des Zugangs empfiehlt der Autor die Verwendung des Musculus flexor carpi radialis (PCR) zur Erweiterung des volaren Zugangs.
a) Vorübergehende Fixierung mit zwei Kirschner-Drähten; zu beachten ist, dass die volare Neigung und die Gelenkfläche zu diesem Zeitpunkt noch nicht vollständig wiederhergestellt sind.
b) Ein Kirschnerdraht fixiert die Platte vorübergehend. Achten Sie dabei auf die Fixierung des distalen Radiusendes (distale Frakturfragmentfixierungstechnik). Der proximale Teil der Platte wird in Richtung des Radiusschafts gezogen, um die volare Neigung wiederherzustellen.
C. Unter Arthroskopie wird die Gelenkfläche feinjustiert, die distale Verriegelungsschraube/der Verriegelungsstift wird platziert und der proximale Radius wird schließlich reponiert und fixiert.
Wichtigste PunkteZugangsweg: Der distale Hautschnitt beginnt in der Hautfalte des Handgelenks. Seine Länge richtet sich nach der Frakturart. Die Sehne des Musculus flexor carpi radialis und ihre Sehnenscheide werden distal des Karpalknochens und so proximal wie möglich präpariert. Durch das Verlagern der Sehne des Musculus flexor carpi radialis zur ulnaren Seite werden der Nervus medianus und der Beugesehnenkomplex geschützt. Der Parona-Raum wird freigelegt. Der Musculus pronator quadratus liegt zwischen dem Musculus flexor hallucis longus (ulnar) und der Arteria radialis (radial). Der Schnitt erfolgt radialseitig des Musculus pronator quadratus, wobei ein Teil am Radius für die spätere Rekonstruktion verbleibt. Durch weiteres Verlagern des Musculus pronator quadratus zur ulnaren Seite wird der volare ulnare Radiuswinkel freigelegt.
Bei komplexen Frakturtypen wird empfohlen, den distalen Ansatz des Musculus brachioradialis zu lösen, um dessen Zug auf den Processus styloideus radii zu neutralisieren. Anschließend kann die volare Sehnenscheide des ersten dorsalen Kompartiments durchtrennt werden, um die distale Fraktur freizulegen. Die radiale Seite und der Processus styloideus radii werden blockiert, der Radiusschaft wird nach innen rotiert, um ihn von der Frakturstelle zu trennen. Anschließend wird der intraartikuläre Frakturblock mithilfe von Kirschner-Drähten reponiert. Bei komplexen intraartikulären Frakturen kann die Arthroskopie zur Unterstützung der Reposition, Beurteilung und Feinjustierung der Frakturfragmente eingesetzt werden.
Nach Abschluss der Reposition wird routinemäßig die volare Platte platziert. Die Platte muss nahe der Wasserscheide liegen, den Processus ulnae bedecken und ihr proximales Ende sollte die Mitte des Radiusschafts erreichen. Werden diese Bedingungen nicht erfüllt, ist die Plattengröße ungeeignet oder die Reposition unzureichend, ist die Operation noch nicht erfolgreich.
Viele Komplikationen hängen stark mit der Position der Platte zusammen.Wird die Platte zu radial platziert, besteht die Gefahr von Komplikationen am Musculus flexor hallucis longus; liegt sie zu nah an der Watershed-Linie, ist der Musculus flexor digitorum profundus gefährdet. Die Reposition einer Fraktur bei volarer Dislokation kann leicht dazu führen, dass die Stahlplatte volarseitig vorsteht und direkt mit der Beugesehne in Kontakt kommt, was letztendlich zu einer Tendinitis oder sogar einer Ruptur führen kann.
Für Patienten mit Osteoporose wird empfohlen, die Platte so nah wie möglich an der Wasserscheidelinie zu platzieren, jedoch nicht darüber hinaus.Kirschner-Drähte können zur Fixierung des subchondralen Bereichs nahe der Ulna verwendet werden, und die nebeneinander liegenden Kirschner-Drähte sowie die Verriegelungsnägel und -schrauben können eine erneute Verschiebung des Bruchs wirksam verhindern.
Nach korrekter Plattenplatzierung wird das proximale Ende mit einer Schraube fixiert und die ulnare Öffnung am distalen Plattenende temporär mit einem Kirschnerdraht verschlossen. Intraoperativ werden die Frakturreposition und die Position der internen Fixation mittels Fluoroskopie in anteroposteriorer und lateraler Ansicht sowie in 30°-Handgelenkshebung dargestellt. Liegt der Kirschnerdraht trotz korrekter Plattenposition im Gelenk, kann dies zu einer unzureichenden Wiederherstellung der volaren Inklination führen. Dieses Problem lässt sich durch eine Repositionierung der Platte mittels der „distalen Frakturfixationstechnik“ beheben (Abb. 2b).
Wenn zusätzlich eine dorsale und ulnare Fraktur vorliegt (ulnare/dorsale Die-Punch-Fraktur) und die Fraktur unter Wundverschluss nicht vollständig reponiert werden kann, können die folgenden drei Techniken angewendet werden:
1. Pronieren Sie das proximale Ende des Radius, um es von der Frakturstelle fernzuhalten, und schieben Sie die Lunatumfossa-Fraktur mittels PCR-Erweiterungsansatz in Richtung Karpus;
2. Machen Sie einen kleinen Schnitt auf der dorsalen Seite des 4. und 5. Kompartiments, um das Frakturfragment freizulegen, und fixieren Sie es mit Schrauben im ulnaren Loch der Platte.
3. Geschlossene perkutane oder minimalinvasive Fixierung mit Hilfe der Arthroskopie.
Nach erfolgreicher Reposition und korrekter Plattenplatzierung gestaltet sich die endgültige Fixierung relativ einfach. Bei korrekter Positionierung des proximalen ulnaren Kirschnerdrahts und ohne Schrauben im Gelenkspalt lässt sich eine anatomische Reposition erreichen.
Erfahrung bei der SchraubenauswahlAufgrund der starken Trümmerbildung des dorsalen Knochens kann die Schraubenlänge schwer exakt zu bestimmen sein. Zu lange Schrauben können die Sehne reizen, zu kurze Schrauben bieten keine ausreichende Stütze und Fixierung des dorsalen Fragments. Daher empfiehlt der Autor, im Bereich des Processus styloideus radii und im ulnaren Bereich Gewindeschrauben und multiaxiale Verriegelungsschrauben zu verwenden, in den übrigen Positionen hingegen polierte Stangenverriegelungsschrauben. Eine stumpfe Spitze verhindert auch bei dorsaler Austrittsöffnung eine Sehnenreizung. Zur proximalen Plattenfixierung können zwei Verriegelungsschrauben und eine Standardschraube (durch die Ellipse geführt) verwendet werden.
4. Zusammenfassung des vollständigen Textes:
Die volare Plattenosteosynthese distaler Radiusfrakturen erzielt eine gute klinische Wirksamkeit, die maßgeblich von der Indikationsstellung und exzellenten operativen Fähigkeiten abhängt. Mit dieser Methode lässt sich eine bessere frühe funktionelle Prognose erzielen. Im Vergleich zu anderen Methoden bestehen jedoch keine Unterschiede hinsichtlich der späteren Funktion und der bildgebenden Befunde. Die Häufigkeit postoperativer Komplikationen ist vergleichbar. Bei externer Fixation, perkutaner Kirschnerdrahtfixation und Gipsfixation kann es zu einem Repositionsverlust kommen, und Nadelkanalinfektionen treten häufiger auf. Probleme mit den Strecksehnen sind bei Plattenosteosynthesen des distalen Radius häufiger. Für Patienten mit Osteoporose bleibt die volare Platte die Methode der Wahl.
Veröffentlichungsdatum: 12. Dezember 2022
