Derzeit gibt es verschiedene Behandlungsmethoden für distale Radiusfrakturen, wie Gipsfixierung, offene Reposition und interne Fixierung, externe Fixierung usw. Die volare Plattenfixierung kann dabei zwar eine zufriedenstellendere Wirkung erzielen, berichtet jedoch in der Literatur über ein Komplikationsrisiko von bis zu 16 %. Durch die richtige Wahl der Stahlplatte lässt sich das Komplikationsrisiko jedoch effektiv reduzieren. Diese Arbeit fasst die Merkmale, Indikationen, Kontraindikationen und Operationstechniken der volaren Plattenbehandlung distaler Radiusfrakturen kurz zusammen.
1. Es gibt zwei Hauptvorteile der Palm-Seitenplatte
A. Es kann die Knickkraftkomponente neutralisieren. Die Fixierung mit abgewinkelten Fixationsschrauben stützt das distale Fragment und überträgt die Last auf den Radiusschaft (Abb. 1). Dadurch wird die subchondrale Unterstützung effektiver. Dieses Plattensystem fixiert nicht nur distale intraartikuläre Frakturen stabil, sondern kann durch die fächerförmige Fixierung mittels Stift/Schraube auch die anatomische Struktur des intraartikulären subchondralen Knochens effektiv wiederherstellen. Bei den meisten distalen Radiusfrakturen bietet dieses Dachsystem erhöhte Stabilität und ermöglicht eine frühzeitige Mobilisierung.
Abbildung 1: a, nach der dreidimensionalen Rekonstruktion einer typischen Trümmerfraktur des distalen Radius, achten Sie auf den Grad der dorsalen Kompression; b, virtuelle Reposition der Fraktur, der Defekt muss fixiert und durch eine Platte gestützt werden; c, Seitenansicht nach DVR-Fixierung, der Pfeil zeigt die Lastübertragung an.
B. Geringere Auswirkungen auf das Weichgewebe: Die Fixierung der volaren Platte liegt im Vergleich zur dorsalen Platte etwas unterhalb der Wasserscheidenlinie. Dies kann die Reizung der Sehne verringern und mehr Platz schaffen, wodurch ein direkter Kontakt zwischen Implantat und Sehne effektiver vermieden werden kann. Darüber hinaus können die meisten Implantate durch den Musculus pronator quadratus abgedeckt werden.
2. Indikationen und Kontraindikationen für die Behandlung des distalen Radius mit einer volaren Platte
a. Indikationen: Wenn die geschlossene Reposition extraartikulärer Frakturen fehlschlägt, treten die folgenden Bedingungen auf: eine dorsale Angulation von mehr als 20°, eine dorsale Kompression von mehr als 5 mm, eine Verkürzung des distalen Radius von mehr als 3 mm und eine distale Frakturfragmentverschiebung von mehr als 2 mm; die Verschiebung der inneren Fraktur ist größer als 2 mm; aufgrund der geringen Knochendichte kann es leicht zu einer erneuten Verschiebung kommen, sodass es für ältere Menschen relativ besser geeignet ist.
b. Kontraindikationen: Verwendung von Lokalanästhetika, lokale oder systemische Infektionskrankheiten, schlechter Hautzustand an der volaren Seite des Handgelenks; Knochenmasse und Frakturart an der Frakturstelle, dorsale Frakturart wie Barton-Fraktur, Fraktur und Luxation des Radiokarpalgelenks, einfache Fraktur des Processus styloideus des Radius, kleine Abrissfraktur des volaren Randes.
Bei Patienten mit Hochenergieverletzungen wie schweren intraartikulären Trümmerfrakturen oder starkem Knochenverlust raten die meisten Wissenschaftler vom Einsatz volarer Platten ab, da solche distalen Frakturen anfällig für Gefäßnekrosen sind und eine anatomische Reposition schwierig ist. Bei Patienten mit mehreren Frakturfragmenten, erheblicher Dislokation und schwerer Osteoporose ist die Verwendung volarer Platten kaum wirksam. Bei distalen Frakturen kann es zu Problemen mit der subchondralen Unterstützung kommen, beispielsweise durch das Eindringen von Schrauben in den Gelenkraum. Laut einer aktuellen Literaturmeldung drangen bei 42 Fällen intraartikulärer Frakturen, die mit volaren Platten behandelt wurden, keine Gelenkschrauben in den Gelenkraum ein, was hauptsächlich auf die Position der Platten zurückzuführen war.
3. Chirurgische Fähigkeiten
Die meisten Ärzte wenden die volare Plattenfixierung bei distalen Radiusfrakturen mit ähnlichen Methoden und Techniken an. Um postoperative Komplikationen effektiv zu vermeiden, ist jedoch eine optimale Operationstechnik erforderlich. Beispielsweise kann die Reposition durch Lösen der Kompression des Frakturblocks und Wiederherstellung der Kortikaliskontinuität erreicht werden. Eine temporäre Fixierung mit 2–3 Kirschnerdrähten ist möglich. Bezüglich des zu verwendenden Zugangs empfiehlt der Autor den PCR (Flexor carpi radialis) zur Erweiterung des volaren Zugangs.
a, Temporäre Fixierung mit zwei Kirschnerdrähten. Beachten Sie, dass die volare Neigung und die Gelenkfläche zu diesem Zeitpunkt noch nicht vollständig wiederhergestellt sind.
b. Ein Kirschnerdraht fixiert die Platte vorübergehend. Achten Sie dabei auf die Fixierung des distalen Endes des Radius (Technik zur Fixierung distaler Frakturfragmente). Der proximale Teil der Platte wird in Richtung des Radiusschafts gezogen, um die volare Neigung wiederherzustellen.
C. Die Gelenkfläche wird unter Arthroskopie feinabgestimmt, die distale Verriegelungsschraube/der distale Verriegelungsstift wird platziert und der proximale Radius wird schließlich reduziert und fixiert.
Wichtige PunkteZugangsweg: Die distale Hautinzision beginnt an der Hautfalte des Handgelenks, und ihre Länge kann je nach Frakturart bestimmt werden. Die Sehne des Musculus flexor carpi radialis und ihre Scheide werden distal des Handwurzelknochens und so proximal wie möglich präpariert. Durch das Ziehen der Sehne des Musculus flexor carpi radialis zur ulnaren Seite werden der Komplex aus Nervus medianus und Beugesehnen geschützt. Der Parona-Raum wird freigelegt, wobei sich der Musculus pronator quadratus zwischen dem Musculus flexor hallucis longus (ulnar) und der Arteria radialis (radial) befindet. Die Inzision wurde auf der radialen Seite des Musculus pronator quadratus vorgenommen, wobei ein Teil für die spätere Rekonstruktion am Radius verbleibt. Durch das Ziehen des Musculus pronator quadratus zur ulnaren Seite wird der volare ulnare Winkel des Radius vollständiger freigelegt.
Bei komplexen Frakturtypen empfiehlt es sich, den distalen Ansatz des Musculus brachioradialis zu lösen, um dessen Zug auf den Processus styloideus radius zu neutralisieren. Zu diesem Zeitpunkt kann die volare Hülle des ersten dorsalen Kompartiments durchtrennt werden, um die distale Fraktur freizulegen. Die radiale Seite und der Processus styloideus radius werden blockiert, der Radiusschaft wird durch Innenrotation von der Frakturstelle getrennt und anschließend wird der intraartikuläre Frakturblock mit Kirschnerdrähten reponiert. Bei komplexen intraartikulären Frakturen kann eine Arthroskopie zur Reposition, Beurteilung und Feinjustierung der Frakturfragmente eingesetzt werden.
Nach Abschluss der Reposition wird die volare Platte routinemäßig platziert. Die Platte muss sich in der Nähe der Wasserscheide befinden, den Ulnarisfortsatz abdecken und ihr proximales Ende sollte die Mitte des Radiusschafts erreichen. Sind die oben genannten Bedingungen nicht erfüllt, die Plattengröße nicht geeignet oder die Reposition nicht zufriedenstellend, ist die Operation immer noch nicht perfekt.
Viele Komplikationen hängen stark mit der Platzierung der Platte zusammen. Wird die Platte zu radial platziert, begünstigen sie Komplikationen des Musculus flexor hallucis longus; wird sie zu nahe an der Wasserscheidenlinie platziert, kann der Musculus flexor digitorum profundus gefährdet sein. Die Frakturreposition der volaren Dislokationsdeformität kann leicht dazu führen, dass die Stahlplatte nach volar vorsteht und direkt mit der Beugesehne in Kontakt kommt, was schließlich zu einer Sehnenentzündung oder sogar einem Riss führt.
Bei osteoporotischen Patienten wird empfohlen, die Platte möglichst nahe an der Wasserscheidenlinie zu platzieren, jedoch nicht darüber hinaus.. Kirschnerdrähte können verwendet werden, um den der Ulna am nächsten gelegenen subchondralen Bereich zu fixieren, und die nebeneinander angeordneten Kirschnerdrähte sowie Verriegelungsnägel und -schrauben können eine erneute Verschiebung der Fraktur wirksam verhindern.
Nach korrekter Platzierung der Platte wird das proximale Ende mit einer Schraube fixiert und das Ulnarloch am anderen Ende der Platte vorübergehend mit einem Kirschnerdraht fixiert. Intraoperative Fluoroskopie (anterior-posteriore Ansicht, laterale Ansicht, Elevation des Handgelenks um 30°) zur Bestimmung der Frakturreposition und der internen Fixationsposition. Ist die Position der Platte zufriedenstellend, befindet sich der Kirschnerdraht jedoch im Gelenk, führt dies zu einer unzureichenden Wiederherstellung der volaren Neigung. Dies kann durch eine Neupositionierung der Platte mittels der „distalen Frakturfixationstechnik“ behoben werden (Abb. 2, b).
Wenn es sich um dorsale und ulnare Frakturen (ulnarer/dorsaler Die Punch) handelt und eine vollständige Reposition unter Verschluss nicht möglich ist, können die folgenden drei Techniken angewendet werden:
1. Pronieren Sie das proximale Ende des Radius, um es von der Frakturstelle fernzuhalten, und schieben Sie die Fraktur der Lunatumgrube durch den PCR-Verlängerungsansatz in Richtung Handwurzel.
2. Machen Sie einen kleinen Einschnitt auf der dorsalen Seite des 4. und 5. Kompartiments, um das Frakturfragment freizulegen, und befestigen Sie es mit Schrauben im ulnarsten Loch der Platte.
3. Geschlossene perkutane oder minimalinvasive Fixierung mit Hilfe einer Arthroskopie.
Nach zufriedenstellender Reposition und korrekter Platzierung der Platte ist die endgültige Fixierung relativ einfach. Wenn der proximale ulnare Kirschnerdraht richtig positioniert ist und sich keine Schrauben in der Gelenkhöhle befinden, kann eine anatomische Reposition erreicht werden.
Erfahrung bei der Schraubenauswahl: Aufgrund der starken Zertrümmerung der dorsalen Kortikalis kann es schwierig sein, die Schraubenlänge genau zu messen. Zu lange Schrauben können die Sehne reizen, und zu kurze Schrauben können das dorsale Fragment nicht stützen und fixieren. Aus diesem Grund empfiehlt der Autor die Verwendung von Gewinde- und mehrachsigen Verriegelungsschrauben im Processus styloideus radii und im ulnarsten Loch sowie die Verwendung von polierten Stab-Verriegelungsschrauben an den übrigen Positionen. Die Verwendung einer stumpfen Spitze vermeidet eine Reizung der Sehne, selbst wenn der dorsale Ausgang verwendet wird. Zur proximalen Verriegelungsplattenfixierung können zwei Verriegelungsschrauben + eine normale Schraube (durch die Ellipse gesetzt) zur Fixierung verwendet werden.
4. Zusammenfassung des Volltextes:
Die volare Nagelplattenfixierung distaler Radiusfrakturen kann eine gute klinische Wirksamkeit erzielen, die hauptsächlich von der Indikationsauswahl und hervorragenden chirurgischen Fähigkeiten abhängt. Mit dieser Methode lässt sich eine bessere frühe Funktionsprognose erzielen, jedoch gibt es keinen Unterschied in der späteren Funktion und Bildgebungsleistung zu anderen Methoden. Die Häufigkeit postoperativer Komplikationen ist ähnlich. Die Reposition geht bei externer Fixierung, perkutaner Kirschnerdrahtfixierung und Gipsfixierung verloren. Nadelkanalinfektionen treten häufiger auf; und Strecksehnenprobleme treten bei distalen Radiusplattenfixierungssystemen häufiger auf. Bei Patienten mit Osteoporose ist die volare Platte nach wie vor die erste Wahl.
Veröffentlichungszeit: 12. Dezember 2022
